老年人糖尿病的综合临床防治

www.cnkang.com 2007-3-23 10:25:00 中华康网

　　糖尿病是一组病因与发病机制尚未完全明确的慢性内分泌代谢性疾病。近年来，临床上老年2型糖尿病(DM2)及餐后高血糖型(糖耐量低减，IGT)患者患病率明显增高，有胰岛功能减退者也不少见，由于其遗传基因及候选基因的不断发现，慢性并发症的增多，患者个体差异性的不同，仅用口服药物和胰岛素治疗，疗效常不够理想，由于防治不力而导致了老年糖尿病患者病死率有所增加和生存率降低。因此，对于老年糖尿病及IGT患者应提倡以预防为主的综合临床防治措施，开展深入研究，进行流行病学调查及宣传教育，提高医患认识水平，提高医疗质量，改善患者健康水平。现将主要防治措施概述如下。

　　一、老年糖尿病及IGT患者的饮食治疗

　　对于老年糖尿病及IGT患者，恰当的饮食治疗十分重要。应强调：(1)合理的营养饮食习惯与饮食结构。总热量分配应每日三餐各占1/3，当有较强体力活动、社会活动或用药剂量偏大时，应适当调整饮食，防止发生低血糖及营养不良。尤其是碳水化合物摄入总量每日应占总热量的50%左右，不可太少。主张每日粗细粮主食约为250～350 g，但要禁食果糖、蜜糖、冰淇淋及甜饮料等；(2)每日蛋白质应占总热量的20%，有肾脏疾病时适当减少，不要过多食用肉类蛋白质及脂肪类食物，不主张不食碳水化合物而仅用蛋白质饮食；(3)每日食入脂肪应占总热量的30%，脂肪过多可加重动脉硬化及胰岛素抵抗，并发高血压与冠心病等，应以植物油代替动物脂肪；(4)多食各种维生素及矿物质含量丰富食物，以利于防止周围神经炎及骨质疏松症，应适量补充活性维生素D及钙、镁、铁、锌等物质，并要防止骨折；(5)多食绿叶蔬菜、豆类食物，忌酒、忌烟、少咸食，尤其是高血压患者每日食盐要少于5～6 g。

　　二、适当运动及参加社会活动

　　老年糖尿病及IGT患者合理运动有益无损，可促进血液循环，增强新陈代谢，增强体质，减少脂肪堆积，降低血糖，提高身体抵抗力。但不宜运动过量，要防止心肾功能衰竭与骨折。最宜的活动为散步、广播操、太极拳、骑自行车、室内活动、跳舞及参加其他社会活动等。因个体差异性较大，不同患者应选择适当项目、运动量及时间。

　　三、口服降血糖药物的选择

　　对于老年糖尿病应强调早期检查、早期诊断及早期治疗，要个体强化治疗与综合临床防治相结合。治疗高血糖期间应有自我监测血糖及尿糖变化的措施，及时调整用药与剂量，达到比较满意的血糖水平，即空腹6.0～6.5 mmol/L，餐后2小时＜7.1 mmol/L，尿糖定性为(-)或(+)，尿糖定量应在10 g/24 h以内。

　　1.磺脲类降糖药：目前Ⅰ代药物中仅甲苯磺丁脲(D860)还有少量临床应用，其他均已淘汰；Ⅱ代药物中格列本脲(优降糖，HB419)、甲磺吡脲(格列奇特，达美康)、吡磺环己脲(格列吡嗪、美吡达、灭糖尿)、甲磺冰片脲(克糖利)、喹磺环己脲(格列喹酮、糖适平)等正在临床应用。本类药物可刺激胰岛B细胞释放胰岛素，改善胰岛素受体及受体后缺陷，增加靶细胞的胰岛素敏感性，具有胰外降糖作用及轻度降脂作用，并对部分血小板及纤维蛋白有溶解作用，故适用于老年DM2患者，但副作用较多，因此，有酮症酸中毒、肝肾功能不良和继发性失效者均不适用，应改用胰岛素治疗。

　　2.双胍类降糖药：本类药物中有苯乙双胍(降糖灵)、盐酸二甲双胍(降糖片)及迪化糖锭等。本类药物可促进肌肉组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解，抑制葡萄糖异生，延缓葡萄糖的吸收，与磺脲类任何一种药物合用时可增加疗效。本类药物也可单用。目前临床上应用较多的是二甲双胍，可减少乳酸性酸中毒的发生。

　　3.α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平)，本药可抑制小肠α-葡萄糖苷酶，延缓淀粉及碳水化合物的消化和吸收，增加糖尿病患者的饮食治疗作用，进而降低餐后高血糖，最宜用于IGT患者，也可与磺脲类或双胍类药物联合应用。目前临床上应用较多，疗效比较满意。

　　4.2，5-二羟基苯磺酸钙(导升明)：本药适用于糖尿病性视网膜病变患者，可改善毛细血管高通透性、高粘血性及高血小板活性，可降低血糖，副作用轻微，适用于老年糖尿病及IGT有视网膜病变者，也可与其他类药物联用。

　　5.醛糖还原酶抑制剂(tolrestat):异名adradase,有降糖作用，正在研制开发中，尚未见国内广泛临床应用。

　　6.升糖素样肽(GLIP)：胰岛有A、B、D、E细胞等，A细胞分泌升糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素(SS)，E细胞分泌5羟色胺(5-HT)等，一般A、D细胞联系较多。老年糖尿病患者不但血糖水平升高，其胰岛素及C-肽可相对分泌减少，同时其升糖素水平可在餐后30、60及120分钟显著升高。肥胖患者容易发生IGT及胰岛素抵抗现象。在哺乳动物的升糖素mRNA中，有两种生糖素样肽，即GLP-Ⅰ和GLP-Ⅱ。GLP-Ⅰ酰胺称为GLIP，主要来源于回肠的L细胞，其受体存在于胰岛、胃、肺、脑及脂肪组织中。目前知道GLIP的主要作用为：(1)依靠血糖水平促进胰岛素效应；(2)抑制升糖素；(3)抑制胃肠排空，减缓肠道吸收；(4)增强胰岛素敏感性。GLIP为新药，适用于老年糖尿病及IGT患者，仍在开发研制中。

　　7.胰岛素增敏剂——去抗酮：又称曲格列酮(troglitazone),属于噻唑酮-2，4-二酮衍生物，其同类衍生物还有3、4种，具有降糖、降脂、降压及抗氧化作用。本类药适用于老年糖尿病及IGT患者，包括有胰岛素抵抗的糖尿病患者，副作用为白细胞有下降趋势。因为是新药，有待临床验证与继续开发研制。

　　四、胰岛素治疗的选择

　　部分老年DM2患者胰岛素释放异常、血糖控制不良而持续高血糖时，应改用胰岛素治疗。适应证为：(1)DM2并发症增多；(2)口服降血糖药继发失效；(3)酮症酸中毒；(4)手术前准备；(5)继发性糖尿病重症患者；(6)肾功能减退；(7)合并肺结核与其他感染；(8)老年糖尿病患者体重下降迅速。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列(rDNA)。动物胰岛素在临床上应用已多年，有显著降糖疗效。合成人胰岛素系列国内应用不过数年，有4种规格，即诺和灵R(短效)，诺和灵N(中效)，诺和灵30R(预混)及诺和灵50R(预混)，疗效显著，患者可根据血糖水平及经济能力适当选择应用。

　　五、基因疗法

　　糖尿病患者约有90%为DM2，目前认为本病是在自身基因基础上，由于环境因素激发，并有胰岛素等激素分泌异常与胰岛素抵抗。DM2亚型MODY就是由于葡萄糖代谢过程中的一种限速酶(葡萄糖激酶)基因突变所致，大多数MODY糖尿病有显性遗传综合征表现。在DM2众多的候选基因中：胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖转运蛋白基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因、己糖激酶Ⅱ基因、激酶原转化酶基因、线粒体tRNA基因、升糖素受体基因、蛋白磷酸化酶基因、胰岛素刺激蛋白激酶基因、肥胖基因等都显示出与DM2的发病有关。今后，随着糖尿病遗传基因与候选基因的不断发现与研究进展，肯定会开展包括基因治疗在内的综合临床防治。