儿童意外损伤危险因素分析

　　意外损伤系指由意想不到的原因所造成的损伤或死亡，是生活中对人体生命安全有严重威胁的一类疾病。加利福尼亚州1993年疾病与损伤情况分析显示意外损伤是潜在寿命损失最重要的原因［1］。大量研究表明意外损伤已构成儿童期严重健康问题，有人认为意外损伤是儿童的头号杀手［2］。调查发现在54000名儿童中，一年中有6人因意外损伤死亡，904人住院治疗，11682人次因意外损伤急诊。根据妇幼卫生项目县的局部抽样调查，意外死亡居我国0～14岁儿童死亡顺位的第一位［3］。

　　意外损伤的发生，既有外部原因，也有其内在规律性。有学者认为传染病的作用物-宿主-环境的流行病学模型也适用于儿童意外损伤。宿主因素是指儿童年龄、性别及生长发育水平，作用物系损害及机体组织的能量形式，环境因素包括物体的状况和社会心理状态［4］。因此儿童意外损伤存在多种多样的危险因素。正确认识这些危险因素，有利于预防。通过健康教育，Rivara等［5］发现儿童意外损伤的死亡率明显减少。下面就儿童意外损伤的危险因素国内外研究进展作一综述。

　　（一）性别：一般认为男童是儿童意外损伤的危险人群。男童意外损伤的死亡率高于女童，且随年龄增加这种比例加大。Jorgensen［6］的研究发现，1976～1985年丹麦儿童致死性意外损伤累积死亡率男童是2.18 ‰，女童是1.25 ‰，考虑与男童好动及好奇心强有关。儿童非致命性意外损伤也表现为男高于女，美国的调查显示男女性别比为1.53∶1，我国中小学生性别比在2.05～3.34∶1之间［7］。有人发现男童与意外损伤及急诊就诊密切相关，男性作为儿童意外损伤的好发人群，有较好的敏感性和阳性预测价值。有学者的研究发现62%男童、26%的女童至少有一次意外损伤需要住院治疗，其中3.2%永久残废。在儿童意外损伤中，因跌落及体育活动受伤，男童的发生率较女童高，而交通事故则类似。

　　Nance等［8］对城市儿童青少年枪击伤的研究中发现82.3%是男童，黑人男童发生率最高，且损伤较严重。

　　（二）年龄：相对于成人来讲，儿童是意外损伤的高危人群。由于不同年龄阶段的儿童身体发育情况和活动范围不同，儿童年龄或发育水平与意外损伤的类型和发生率密切相关。

　　美国的调查显示，儿童意外损伤发生的高峰年龄在1～4岁组，其次是10～13岁组，最低的是5～9岁组，对于严重非致命性儿童意外损伤，则是5～9岁组高于10～13岁［7］。丹麦儿童致死性意外损伤在生命的头五年最高，推测与此期儿童运动能力的逐渐发展及对外界环境逐渐增加的好奇心有关［6］。也有研究发现＜10岁严重意外损伤发生率较低，＞10岁较高，意外损伤及残废的危险性随年龄的增加而增加。我国的调查则显示，儿童意外损伤的发生是中学低于小学，而高中大于初中［7］。

　　年龄不同，意外损伤死亡的原因不同，婴儿多因窒息死亡，1～4岁儿童主要致死原因为溺水，5～14岁则是车祸。儿童非致命性意外损伤原因也随年龄不同而不同，一般来说婴幼儿的主要损伤原因为跌落、烧烫伤和碰损或切割；学龄前儿童主要为碰撞、切割和跌落。随着年龄的增大及活动范围的增加，儿童跌落的比重逐渐降低，而骑车/溜冰等与体育有关的运动以及机动车交通事故逐渐增多［7］。

　　意外损伤的原因不同，其高危人群亦不同，如在步行交通事故中危险人群是5～9岁儿童及女童，驾车交通事故中则是10～14岁青少年；在室内脸盆、水缸、浴池溺死者的危险人群是0～4岁儿童，游泳溺水者多见10～14岁儿童，在水渠、池塘、水库中嬉水落水则为5～9岁儿童；误服药物中毒及异物吸入多见于0～4岁儿童；跌落伤，在刚刚蹒跚学步的儿童多因走路不稳，从高处跌下，学龄儿童则因嬉戏追逐［3］。致死性狗咬伤57 %发生在小于10岁的儿童，婴儿的死亡率比成人高两倍［9］。儿童枪击伤的研究发现其平均年龄12.8岁，且4岁以上儿童死亡率较高［8］。有人发现跌落伤的死亡率随年龄的增加而增加。

　　（三）种族及社会地位：研究表明不同种族之间儿童意外损伤和死亡率存在较大差异，白人儿童在骑车、体育运动、坠（跌）落和碰撞／切割上的发生率明显高于黑人［7］。在美国，白人儿童较美籍非州人意外损伤的发生率亦高。Nance等［8］发现黑人男童致死性火器伤的危险性最大，且损伤多较严重。

　　瑞典的一项研究发现，低社会地位家庭的儿童意外损伤死亡率高，高社会地位家庭的儿童，意外损伤的死亡率较低［4］。美国亦有类似发现，火器伤多发生于贫穷家庭的儿童。

　　（四）地区：儿童意外损伤不仅有农村与城市的差异，而且也存在地区与地区、国与国之间的差异。在丹麦，儿童致死性意外损伤总死亡率是农村地区高于城市，农村地区男童发生意外损伤的危险性较全国平均水平要高约32%～48%，女童高约40%，其原因是农村儿童日常生活有更大的危险性。作为意外损伤最常见的原因的交通事故亦存在地区差异［10］。我国研究表明地理位置不同，死因也各异，南方以溺水、窒息和车祸多见，北方儿童意外损伤前三位原因为窒息、中毒和车祸，城市儿童的主要死因为车祸，农村则为溺水［3］。有人发现跌落伤没有明显的地区性差异。

　　（五）环境因素：世界各国的调查结果显示儿童意外损伤最常见的原因是车祸、跌落、烧伤、溺水、中毒和自杀等，但在不同国家存在一定差别。在美国以交通事故为最多，占意外损伤死亡的50％，其次为溺水和火灾等，有人发现溺水是美国儿童及青少年意外损伤死亡的第二位原因，近年来美国儿童枪击伤的发生率呈上升趋势，考虑与枪支管理失控有关。丹麦儿童致死性意外损伤58%是交通意外，大约50 %为头部受伤［6］。而在我国意外死亡重要原因是意外窒息、溺水、车祸和中毒［3］。在埃塞俄比亚一所教学医院，1988～1993年7 055例住院患者中因损伤住院的341例（4.8%），其中313例是儿童，228例是男童，损伤的原因依次为交通事故、火器伤、跌落伤、烧伤，死亡率从高到低依次为异物吸入、烧伤、跌落［11］。

　　导致儿童非致命性意外损伤的原因不同于意外死亡,1988年美国统计结果显示，儿童及青少年非致命性意外损伤的前五位原因依次为碰撞/切割、跌落、游戏/体育运动、骑车或溜冰和机动车事故。我国则为跌落、烧/烫伤、动物致伤等［3］。

　　有人认为在当今社会里，几乎到处都存在着发生意外损伤的危险，环境中致意外损伤的危险因素也多种多样，并且存在差异。调查发现在幼儿活动中发生的损伤，大多数是碰在桌角、椅背、床边、玩具扶手、阳台护栏、墙边等，因此环境因素对儿童的安全必须引起足够重视。研究发现跌落伤是人群意外损伤死亡的第二位原因，过去50年其死亡率明显减少，可能的原因除了树立特别的警告标志、工作埸所保护措施的加强及急救的改善外，还包括环境因素的变化，如座椅的改进、防滑地板及鞋底等。车祸是儿童意外死亡的主要原因之一，一般来说车祸死亡率高低同交通量剧增、交通管理脱节、周围环境安全标记不定与不醒目等有关，但在经济、交通落后的农村地区车祸死亡率高于经济、交通发达地区，考虑由于父母的文化程度低、多子女、对儿童照管不周以及缺乏安全教育，故农村儿童在交通上有更大的危险性［6］。在水网地区车祸死亡率较低，但由于缺乏防护措施，溺水等发生则较高，实施干预后，溺水死亡率明显下降。一氧化碳中毒在农村多由于燃煤取暖所致，而在城市系热水器使用不当，未注意通风所致。由于电器的普及，电击伤呈上升趋势，多由于忽视安全操作所致。

　　儿童意外损伤多数发生在儿童每日活动最多的埸所（家庭、学校、路上及游戏埸所）。几乎一半的损伤发生在家庭及其附近，特别是6岁及6岁以下儿童［7］。在各类非致命性儿童意外损伤中，发生在学校的比例约占19%，1/3以上与学校操场运动设施有关，因此有人建议加强对学校校医的培训，通过他们来改进学校的体育设施［12］。在对因下生殖器疾患（gynecologic problems of the lower genital tract）住院的儿童及青少年女性的研究中发现，其主要原因是意外损伤（43.5 %），大多发生在外生殖器，多于室外活动中发生。有学者发现滑雪意外损伤的主要危险因素是速度、障碍物和坚硬的表面。认为滑雪者应注意保护、戴头盔以减少危险性［13］。

　　(六)心理-行为：Jaquess等［14］认为行为问题可作为预测儿童意外损伤的一个指标。儿童作为意外损伤的主体，身体与心理发育水平是影响发生的重要因素，其行为气质、行为动机和能力都与意外损伤的发生有一定关系，心理冲突、情绪压抑、精神分裂、行为偏离、性格畸形、人格异化、攻击行为等心理行为因素起一定作用［3］。有研究发现由于多动的儿童易冲动、注意力易分散、活动较多、不注意周围环境状况，因此比正常儿童更易发生误食中毒等意外损伤。美国明尼苏达州大学在对托儿所儿童进行心理研究中发现与正常儿童相比，容易发生意外损伤的儿童，多表现情绪不稳，粗暴易冲动，大胆冒失，富有冒险心理，好奇心很强，遇事有强烈的情绪反应。有人在对美国儿童行为问题与意外损伤的关系研究中发现，有严重行为问题的儿童其意外损伤的发生率增高达1.65倍，种族及其他因素不能改变这种联系，因此在实施意外损伤预防性战略时应特别针对有行为异常的儿童。Potts等［15］对儿童躯体危险性确定（physical risk taking）和知觉定位（sensation seeking）进行了研究，发现其与既往意外损伤史相关且彼此独立,认为其可作为儿童意外损伤的预告指标。

　　(七)家庭-社会环境因素：国外各种研究显示，社会经济状况、人口密集、家庭收入、单亲家庭、母亲文化程度、父亲无工作等是儿童意外损伤的主要社会环境因素。我国则是紧张的家庭关系、迁居、双亲忙于挣钱、照顾儿童不周、交通量剧增与交通管理脱节、居室布局与结构不合理、周围环境安全标志不全或不醒目、急救转运系统不健全和健康教育不普及等［3］。

　　(八)母亲因素：研究表明母亲能预测所有儿童意外损伤的57%～67%［16］。提示母亲在儿童意外损伤发生中扮演重要的角色。有人发现母亲年龄同儿童意外损伤次数相关。进一步研究则表明母亲年龄和婚姻状况与儿童意外损伤死亡率有关，母亲年龄20～24岁以及未婚母亲的婴儿危险性最大，在青少年结婚的母亲和未婚的母亲其婴儿的危险性亦增高［17］。有学者发现儿童意外损伤程度与母亲是否工作密切相关，母亲从事户外活动，儿童意外损伤严重度较高。认为母亲年龄＜24岁，低学历（＜小学3年级）可作为儿童意外损伤的主要危险因素。

　　（九）其他：Kendrick等［17］发现以前的受伤史也同损伤次数相关，认为既往外伤史可作为儿童意外损伤的危险因素，用于预测儿童意外损伤。Jaquess等［14］持同样观点。有人提出左利手是儿童意外损伤的危险因素，发现因意外损伤急诊就诊的儿童及青少年中，左利手者较对照组明显要高，既往因外伤住院的患者中左利手也较右利手要多，多因素分析是独立的。调查显示左利手较笨拙、对刺激的反应较迟钝，认为这可能是左利手易发生意外损伤的原因。并且有学者发现儿童意外损伤与虐待、疏忽有共同的病史、病因学和解决办法。

　　一般认为，意外损伤的发生与经济发展是同步的，但在我国，尽管经济发展刚刚起步，但意外损伤已成为儿童期一个严重的健康问题，且由于我国的某些经济、文化、传统习俗的特点，使得儿童意外损伤的发生水平处于奇高状况［3］。

　　意外损伤不仅有潜在寿命的损失及巨大的经济损失，而且儿童意外死亡或伤残后对家庭的精神打击更是无法直接计算。儿童意外损伤从字面上似乎是不可避免的，但其实大部分意外损伤是可以预防的［3］。研究证实戴头盔、广泛的交通安全措施、约束儿童防止中毒、加固窗台防止跌落是有效的减少意外损伤的干预措施，教育、环境调节和立法是重要的手段［18］。我们应当大力开展儿童意外损伤危险因素的识别和干预，预防儿童意外损伤的发生。

　　作者单位：570311　海口，海南省人民医院儿科(向伟)；北京儿科研究所(丁宗一)

参考文献

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