新中国结核病控制的回顾与展望

 　　新中国成立前，我国仅有结核病防治机构12个，医务人员120名，当时城市结核病患病率高达3 500/10万，农村患病率1 500/10万，结核病死亡率达200/10万，占各类死因之首位，人们“谈痨色变”，犹如今日的癌症和艾滋病。1950年作为预防结核病的首项措施--卡介苗接种开始在全国免费推广，到1954年20个省共接种300余万人，并在北京、上海等5个生物制品研究所中建立了卡介苗制造室。1956年卫生部发布“关于结核病防治工作的指示”，指出：结核病防治工作应以工矿工人为中心，并逐步扩大到农村；对象以工矿、机关、学校等团体为主；工作重点放在肺结核和儿童结核。到60年代中，城市结核病患病率与死亡率已分别下降到2 000/10万与40/10万，较解放前各自下降了43％与80％。1966年后的“文化革命”期间，工作陷于停顿，损失极大。1960年日本结核病死亡率为36.2/10万，北京为40.9/10万，相差不大，但到1974年日本结核病死亡率下降至9.9/10万，而同期 北京则为18.8/10万，相差近1倍。“ 文化革命”使我国成为世界上高发病率、高患病率、高死亡率和结核病防治工作落后的国家 之一。“文化革命”结束后，卫生部于1978年召开首届全国结核病防治工作会议，决定1979年进行第一次全国结核病流行病学抽样调查。结果显示，肺结核患病率717/10万，传染性涂片阳性肺结核患病率187/10万，估算结核病人年死亡约30万。由于观念陈旧、组织松散、投入不足，加之沿用旧的防治策略，往往重视了病人发现忽视了病人治疗，重视了治疗忽视了管理，加上治疗方案的不合理、不规范，导致疫情下降缓慢，居高不下。当1990年再次组织全国结核病流行病学调查时，发现全国感染人数已达3.3亿，肺结核患病率523/10万(测算全国病人约600万），涂阳肺结核患病率134/10万(传染性肺结核病人约150万)，农村病人比城市高近3倍。肺结核病死亡率21/10万，每年因肺结核病死亡人数23.8万，显示10年来结核病疫情下降缓慢，部分地区甚至有回升趋势，态势严峻。

　　为此，卫生部于1991年召开全国结防工作会议，制定结核病控制规划，明确提出：到2000年 ，全国涂片阳性肺结核患病率比1990年下降50％（由134/10万降至70/10万以下）。并采取 了一系列强化措施，更新观念，调整策略，使结核病控制工作取得了突破性的进展。

　　一、加强法制管理

　　依据《中华人民共和国传染病防治法》，卫生部于1991年颁布了《结核病防治管理办法》， 这是我国结核病控制走向法制化管理的重要开端。各级卫生行政部门利用法制管理这一有力 武器，制定了实施细则和有关文件，加强了对结核病控制工作的行政管理职能，强化了对结核病人的监测报告，制定了控制传染源的技术措施，逐步扭转了登记报告不完善、诊断延 误、治疗不当、只治不管的混乱状态。1996年卫生部发布“关于进一步加强全国结核病防治 工作的通知”，决定将肺结核病疫情从丙类提升为乙类传染病管理，要求各级卫生行政部门 加强结核病法规管理，把结核病控制工作纳入政府行为，逐步走向规范化、科学化和标准化管理。

　　二、列入规划纲要

　　1996年，卫生部在《全国重大疾病控制工作“九五”规划纲要》中，将结核病与霍乱、病毒 性肝炎、性病、艾滋病等5种疾病作为需有效预防和控制的严重危害人民健康的重大疾病， 提出“到2000年，全国涂阳肺结核患病率控制在70/10万以下；新发涂阳肺结核病人的治愈率平均达到85％以上的目标”。结核病控制列入了纲要，大大强化了各级政府对这一工作的 重视，促使结核病控制工作的全面落实。

　　三、实施控制项目

　　自1991年起，利用世界银行贷款在河北等13个省、自治区开展结核病控制项目，到1998年已 覆盖1 162个县（占95.9％），受益人口5.6亿（占98.5％），接诊可疑结核病症状者50 9万，发现活动性肺结核病人110余万，其中涂阳肺结核病人（传染源）80余万人。由于实施免费短程治疗和督导化疗（DOTS）等技术措施，保证了病人规律、足量、全程服药，达到了高的治愈率目标，涂阳肺结核病人治愈率达到95％以上，超过了WHO提出的到200 0年治愈85％已被发现的新涂阳病人的目标，见表1。变过去“十痨九死”为“十痨九愈”， 被WHO总干事中岛宏誉为：“树立了一个光辉的榜样，中国所做的努力应视为世界学习的楷模”。

表1　世界银行贷款中国结核病控制项目进 展憎况*

年份 覆盖人口

　　（%）
 发现传染

　　源数（例）
 治愈率

　　（%）
 
1991 　2.0 770 85.3
1992 15.9 19 545 84 . 2
1993 62.0 74 893 84.9
1994 82.8 105 262 89.8
1995 96.4 142 089 93.0
1996 97.6 174 106 94.8
1997 98.5 189 185 95.3
1998(上半年) 98.5 99 828 -
　　合计 98.5 805 678 -

　　* 包括13个省、自治区、直辖 市：黑龙江、辽宁、河北、甘肃、宁夏、新疆、湖北、湖南、四川、广东、海南、山东、重庆　　自1994年起，卫生部利用中央防病经费，加上各级配套，在内蒙古等15个省、自治区、直辖市开展“卫生部加强与促进结核病控制项目”，选择一些县作示范，以点带面推动全局。到1998年6月，已有324个县（占23.4％），覆盖人口1.6亿（占29.1％），累计发现活动性肺结核病人16余万，其中涂阳肺结核病人7万余人 ，比项目开展前病人发现增加1倍，治愈率也达到了91％的高水平，见表2。

表2　卫生部结核病控制项目进展情况*

年份 覆盖人口

　　(% )
 发现传染

　　源数(例)
 治愈率

　　(%)
 
1994 11.8 6 521 90.6
1995 21.3 11 744 91.4
1996 23.8 18 389 91.6
1997 28.3 22 025 90.8
1998(上半年) 29.1 11 902 -
　　合计 29.1 70 581 　

　　* 包括15个省、自治区、直辖市：内蒙古、山西、吉林、浙江、安徽、福建、河南 、青海、江苏、江西、云南、贵州、陕西、广西、天津　　20世纪80年代以来，我国一些大城市结防机构学习国外先进管理技术，通过实践，总结经验，逐步形成一套适合我国国情的 防治方法，以科学态度认真落实各项控制措施，取得了一定成效。但就全国而言，防治工作 管理松散，防治策略和措施在实际工作中缺乏统一的要求，出现多样化、分散化倾向，以结 核病化疗方案为例，据全国结核病科研协作组调查，各地方案多达上百种，说明现代结核病的科学管理远未得到有效的应用。通过两大项目的实施，各项目县按照国际规范统一 了防治策略与措施，采用统一的登记报告制度、病人发现方式和诊断标准，统一的短程化疗 方案和病人管理方法，统一的药品采购等高效控制规程。

　　项目的开展也推动了全国结核病控制工作，1990年到1995年全国结防机构从2 513个增加到2 603个，专业防治人员从2.1万人增加到2.7万人，经费投入从1 701万元增加到8 000万元。1988～1992年的5年间全国发现传染源32.5万人，而1 993 ～1997年增至80余万人，增加了1倍多。传染源治愈率1987年仅为52.1％，到1997年上升为9 0％以上。据全国结核病监测县调查，反映社会现时结核病传染严重状况的0～14岁儿童结核性脑膜炎发病率，从1987年的1.4/10万到1997年下降至0.4/10万，下降了71％。经我中心用Azuma结核病流行病学数学模型进行预测，认为只要坚持全面地执行现有技术政策，2000年结核病控制规划目标可望实现。

　　四、转变观念更新策略

　　通过项目的实施，大大丰富了我们对结核病控制的理论与实践，取得了现代高效控制结核病的宝贵经验，即首先要转变观念，更新策略，将结核病控制工作由专家行为转向政府行为；由医疗科研为主转向预防为主；由城市为主转向农村为主，城乡兼顾；由高层转向基层；由专业行动转向群众运动；由卫生部门转向全社会。在具体执行时，行政方面：（1）强化政府职责，结核病控制纳入政府行为，实行政府承诺，增加经费投入。（2）深化改革，理顺体制，加强协调、合作与社会动员，促进全社会参与。（3）加强法制建设，完善法规，加大执法力度，强化法制管理。（4）加强结防机构建设与人员培训，依靠科技进步，加强科技合作。（5）通过结核病控制项目，以点带面，全面启动。技术方面：（1）治疗所有已知传染源直至治愈，这是减少传染源数量最有效的措施，并能获得最高的流行病学效果。关键性的措施是实施直接面视下的标准短程化疗（DOTS）。在治疗管理落实后，充分利用现有卫生网络，发现更多传染源，做到有症必查，查出必治，治必彻底，分散发现，归口治管。（2）控制传染源是达到控制目标的核心。痰涂片阳性（涂阳）肺结核病人是主要传染源，痰涂片是确定传染源的主要手段。治疗重点是传染源，提高治愈率的关键是实施DOTS。病人发现强调经常性，以涂阳病人为主要目标，以可疑肺结核症状者检查和归口管理为主要手段，以痰涂片检查为主要方法。卡介苗接种以新生儿为主，建立科学的登记报告与信息系统及正规有效的供药体系。

　　五、任重道远继续努力

　　经过近半个世纪的艰苦探索和不懈努力，令人欣慰的是现已找到一条较为理想的解决我国结 核病问题的道路与方法，并在大面积实践中得到验证和取得成效。但由于我国地域广阔，人 口众多，底子薄，结核病控制项目仅覆盖60％人口，加之近年人口流动加剧，艾滋病对结核病的冲击及多耐药性结核菌的出现。结核病控制任务更显紧迫与艰巨，所以当前要防止松 劲厌战情绪，特别要防止结核病控制出现所谓“U型曲线”，即在发病率高时引起各方重视 ，提供经费，促使疫情下降，当疫情真的下降了，却又过早地减少投入，削弱防治力量， 使本来可以控制和消除的疾病又死灰复燃，卷土重来，本世纪90年代全球结核病回升的深刻教训给我们提供了足够的警示。愿我们在新的世纪里为控制与消灭危害人类健康的“白色瘟疫”而继续努力。

　　本文为我刊庆祝建国50周年特邀系列综述第24篇

　　作者简介：宋文虎，男，1938年2月出生，上海第一医学院毕业，主任医师，曾任北京市结核病

　　防治所副所长，北京市结核病胸部肿瘤研究所卫生部结核病控制中心办公室主任。

　　现为卫生部计划免疫专家咨询委员会委员，中华医学会结核病科学会常委，全国结

　　核病胸部疾病科研协 作组秘书长，国际防痨与肺部疾病协会（IUATLD）会员。担

　　任中国防痨、中华结核和呼吸、 中国计划免疫、中国生物制品学、临床肺科等杂

　　志的副主编、编委、编审。受卫生部委托作 为主要起草人参与撰写全国结核病防

　　治工作规划、法规、规范、手册和诊断标准等文件。参与30余期全国和国际防痨培

　　训班的授课。发表论文70余篇，主编及编著专著6册， 曾先后获国家、部、市、局

　　科研成果奖5项，硕士研究生导师。1991年及1996年两度获卫生 部“全国结核病防

　　治先进个人”称号。

　　参考文献：

　　［1］《新中国预防医学历史经验》编委会.新中国预防医学历史经验.第1版.北京：人民卫生出版社，1988.187-189.

　　［2］齐小秋，万利亚，端木宏谨，等.中国结核病控制规划的进展.中国防痨杂志，1996，18∶5-7.

　　［3］王忠仁，张本.中国结核病学科发展史.第1版.北京：当代中国出 版社，1997.10-20.

　　［4］端木宏谨，宋文虎，岳淑敏.全国结核病监测概况（1986～1995）.中国 防痨杂志，1997，19∶109-112.

　　［5］宋文虎.结核病全球告急与我国控制趋势.中华流行病学杂志，1997，18∶109-111.

　　［6］宋文虎，端木宏谨，岳淑敏.卫生部结核病控制项目实施进展（1993～1997）.中国防痨杂志，1998，20∶157-159.