全球几种主要传染病流行及研究动态

　　目前，传染病仍是世界上儿童和年轻人生命健康的主要威胁。近几年，全球每年因传染病致死的人数约为1300万。在发展中国家，有半数死因是由传染病导致的。全球每小时约有1500人死于传染病且大多数发生在贫困的发展中国家。近年来，世界上发生大规模人口流动，如1996年全球有5000万人口离开他们的家园，1999年科索活战争也使大量难民逃亡，这种大规模的人口流动加剧了传染病的蔓延；同时，城市人口密度增大及卫生条件不良也导致了传染病的爆发流行。

　　1.登革热的威胁持续增加

　　世界卫生组织（WHO）估计，全球每年有5000万人感染登革热，其中50万人需要入院治疗，儿童占大部分。入院治疗的登革热病例中，病死率占5%。如果不采取合适的治疗方法，则登革热的病死率将超过20%。利用先进的支持性治疗，可将登革热的病死率降低到1%以下。登革热病例数增加主要是因为疾病扩散到新地区；其次，登革热的爆发流行也使得登革热病例数大量增加。1998年，全球登革热发病率远远高于以往，尤其在东南亚、西太平洋地区及拉丁美洲的许多国家和地区都有比较高的登革热及登革出血热发病率。巴西在1998年1～8月有47.5万例报告病例，比1997年南美洲全州报告病例数还多。在越南，6月至9月是登革热流行的高峰期，但在7月以前即出现了16647全病例，并有55例死亡。有人认为，厄尔尼诺现象产生的气候模式变化可能是导致1998年登革热高发的主要因素。消灭登革热取决于是否能有效地减少其主要传播媒介埃及伊蚊的数量。目前，主要采用综合防蚊措施控制娭及伊蚊的数量。因为暂时还缺乏有效的手段控制登革热的传播媒介，因此登革热将继续成为困扰热带和亚热带地区的重要传染病问题。

　　2.流感方向

　　1997～1998年，北半球流感活动属中度到重度程度，南半球的活动程度较轻。1997年10～12月，北半球的许多国家有散发，但同一时期南半球的一些国家有爆发流行。在美国和加拿大，1998年1月中旬出现流行，加拿大至2月中旬实验实确诊病例仍很高；亚洲地区流感高峰在1月的第2周和第3周，伊朗、以色列和日本3个国家曾报告有流行；欧洲主要是散发，在1月底和2月初流感活动较多，在某些欧洲国家，流行可持续到3月；4～7月之间在斯里兰卡和一些南半球国家曾有流行。在北美，尤其是阿拉斯加和育空地区流感有非季节性活动。

　　目前，全球活动的流感病毒以甲（A）型为主，且大多数是甲亚型（H3N2）。许多国家分离出了甲型（H1N1）病毒，但此病毒主要引起散发。1998年1月在中国北部地区出现乙（B）型流感爆发流行，但在其它地区此型病毒主要引起流感散发流行。1998年5月在香港出现第1例甲型（H5N1）病例，在11月和12月另有17例H5N1型病例在同一地区出现。

　　WHO对1997～1998年世界上82个国家的监测结果表明：共有49个国家出现甲型流感爆发流行，并以H3N2型为主；25个国家出现乙型流感爆发流行；5个国家出现与甲型（H1N1）相关的流感爆发流行。

　　1999年2月，WHO公布了专家确定的1999～2000年北半球流感疫苗组分为：A/悉尼/5/97（H3N2），A/北京/262/95（H1N1）和B/北京/184/93（或B/山东/7/97）。WHO指出，北半球流感疫苗最合适的B组分应根据当地的流行情况确定。1999年9月，WHO公布了专家确定的2000年南半球流感疫苗组分为：A/莫斯科/10/99（H3N2），A/新喀利多尼亚/20/99（H1N1）和B/北京/184/93（或B/山东/7/97）。

　　3.销毁天花病毒存留株的计划没有实现

　　全球于1980年彻底根绝天花。此后。WHO允许在俄罗斯和美国的两家研究机构内分别保存天花病毒株。关于是否及何时销毁天花病毒株的问题，多个国家几经讨论，进展艰难。1996年，WHO决定采取WHA49.10号决议，于1999年6月30日以前彻底销毁天花病毒存留株。1998年初，WHO对191个成员国进行调查，在79个作出回答的国家中，74个同意采取WHA49.10号决议，1个不同意，4个未定。

　　1999年1月，Ad Hoc委员会的9个成员国进行表决，5个支持1999年6月30日以前彻底销毁，2个同意在五年之内最终销毁，2个认为应继续保留。Ad hoc委员会在成员一致同意在两家实验室保存天花病毒DNA克降以及γ射线灭活的天花病毒，禁止用其它载体表达天花病毒的DNA，也禁止化学合成天花病毒的DNA。事实上，现阶段在世界上许多实验室都有天花病毒DNA。

　　1999年5月，第52届世界卫生大会指出，考虑到发展抗病毒制剂及生产安全有效疫苗等为人类健康而努力的因素，同时考虑到各成员国之间尚未达成一致意见，因此将最后销毁日期延长到2002年。

　　4.消灭麻风的进展

　　1991年，WHO和其成员国计划到2000年消灭麻风，即达到每万人的流行率小于1的目标。1995年，WHO在流行比较严重的国家开始消灭麻风战役（LECs），主要目的是在出现临床症状之前提早检测出麻风患者，对其进行治疗，并在流行地区加强宣传。LECs的成果是显著的，在短期内成功地检测出了大量病例，并增强了群众对疾病的警惕性。

　　到1999年初，在1985年麻风高发的122个国家中，有98个达到了消灭的目标。经过15年的努力，全球麻风的流行降低了85%。1999年初，全球82个国家报告有731369例注册治疗病例。到1999年9月，全球麻风病例平均约1.4/万。现阶段，几乎所有国家对麻风患者采用多种药物治疗（MDT）方法，全球麻风患者大量减少的事实说明，这种方法是有效的。

　　值得注意的是，虽然早诊断早治疗使得世界上麻风的流行率下降，但每年新发病例仍维持不变或在增加。如1998年，全球82个国家报告有755305例新发病例。这可能有多种因素导致此结果，包括增加了检测力量、该病在一定区域的高传染性以及老病例的重复诊断或重复注册等。

　　现阶段，全球大部分麻风患者集中在一定的区域，主要是分布在南北回归线之间地带的24个国家。其中有11个国家的患者占总数的90%，包括印度、巴西、印度尼西亚、马达加斯加、缅甸、尼泊尔、埃塞俄比亚、莫桑比克、刚果、尼日尔和几内亚。在这11个国家中，平均每万人的流行率为4.5，超过了消灭水平的4倍。

　　5.结核病的控制

　　近年来结核病的发病率上升，每年有800万人患结核病，其中95%发生在发展中国家。全球有1/3的人口曾感染结核分支杆菌。目前，3%的结核新病例与感染艾滋病毒（HIV）有关，且此比例正在迅速上升。HIV与结核病形成当代一种致死性结合模式。

　　现阶段控制结核的有效手段是对病例的快速检测和治疗。1991年世界健康会议提出，到2000年实现两个目标：第一是成功治疗85%涂片阳性的病例；第二是用有效手段检测出70%涂片阳性的病例。

　　WHO提出了DOTS（短期直接观察治疗）控制策略，用于控制全球结核病。DOTS包括五个要素：（1）政治上承诺；（2）显微镜检验服务；（3）药品供应；（4）监测体系；（5）治疗的直接观察（6～8个月内要求病人正确服药，并有观察记录，经2个月治疗后，反复进行痰涂片化验，跟踪服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素注射和乙胺乙醇的情况）。

　　为评估全球结核病状况以及评价结核病控制的成就，WHO在1995年建立了全球监测计划。近年全球的主要监测调查结果如下：（1）到1997年底，有85%结核病患者生活在采取WHO dOTS控制策略在102个国家；（2）达到WHO目标的主要因素取决于在高发病率的DOTS国家是否有较高的检出率。在1997年，所有未报告病例中有83%（250万人）的患者生活在可以用DOTS策略达到比较高治愈的国家；（3）没有达到较好治疗效果的病例集中在亚洲，尤其是孟加拉国、印度、印度尼西亚、巴基斯坦和菲律宾；（4）估计到2005年可以实现全球检出率达70%的目标；（5）有较高治愈率（≥70%）和较高检出率（≥50%）的国家包括肯尼亚、坦桑尼亚、哥伦比亚、越南和秘鲁；（6）有一些国家从1980年到1997年报告病例数明显增加，但原因各不相同，东欧是因为结核病控制措施的失败，亚撒哈拉非洲是因为受HIV的影响，中国则是因为能更加有效地检出病例。西欧从1980年到1997年报告病例数明显降低，说明了该地区结核病控制的有效性，包括直接控制（化学治疗）和间接控制（健康状况的普遍改善）。

　　根据上报给联合国的病例数推断，全球有22个高发国，这些国家的病例占全球病例的80%。22个高发国为：印度、中国、印度尼西亚、孟加拉国、巴基斯坦、尼泊尔、菲律宾、南非、埃塞俄比亚、越南、俄联邦、刚果、巴西、坦桑尼亚、肯尼亚、泰国、缅甸、阿富汗、乌干达、秘鲁、津巴布韦和柬埔寨。

　　目前，各国上报给WHO的结核病例数与实际数字相比还有一些偏差，说明在结核病检出率上还存在问题。估计1997年全球有800万结核病病例，但各国上报给WHO的数字大约占42%；新发现的阳性涂片病人约350万，上报给WHO的数字大约占35%。

　　1998年，印度控制结核病的进展非常迅速。到1998年末，DOTS策略的普及基本上可达到8900万人，占人口的9%，但1997年却仅为1900万人。1998年，有25000余名新培训的人员在社区内工作，他们可以用显微镜进行检测，并能提供合适的药物。估计到1999年末印度DOTS覆盖率可达到31%（2.5亿）。

　　6. 全球艾滋病流行概况

　　WHO和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，到1999年底全球共有3360万人成为艾滋病患者或是HIV携带者。1999年当年有560万人感染HIV，相当于每天新感染HIV的人数是15000人。在1999年感染HIV的人群中，57万是小于15岁的儿童。同1998年相比，1999当年新感染数相对少一些。到1999年11月15日止，共有22万余病例数上报给WHO，与估计病例数差距较大，说明报告数字还有一些问题。各国报告的情况各不相同，且对艾滋病的定义也有所不同。

　　在1999年当年560万感染HIV的人中，有380万生活在非洲亚撒哈拉地区。估计该地区每年有220万人因艾滋病而死，相当于全球艾滋病死亡人数的85%，而其人口数仅占全球的十分之一。在该地区，女性感染人数比男性多，儿童感染艾滋病有100万。亚洲仍保持相对较低的流行率，在东南亚地区，估计有600万成人和儿童是感染病例或病毒携带者。在加勒比海和拉丁美洲地区，有170万人携带有HIV，主要是因为同性恋及共用针头吸毒所致。1999年，东欧和亚洲中部地区HIV感染病例明显增加，大多数因为多人共用针头吸毒所致。在北美、西欧和太平洋地区的发达国家对HIV的治疗使艾滋病例数、死亡率及母婴垂直传播率持续降低，在该地区的大多数国家，近年来新发病例数相对比较稳定，估计到1999年末有150万人携带HIV。

　　总的来讲，艾滋病继续在全球各地区蔓延，但速率有所区别。发达国家和贫困国家差距较大。1999年与1998年相比，发达国家的的病例数有所降低，但发展中国家的病例数则升高，尤其是在非洲亚撒哈拉地区，估计到21世纪该地区的病例数还会继续升高。此外，发达国家虽成功地降低艾滋病的病死率和围生期传播，但仍存在预防失败。

　　对过去3～4年数据的分析表明，在非洲亚撒哈拉地区报告病例数中，妇女约占50%，但在其他地区，男性病例数则是女性的4倍。最近的数据表明，在一些非洲国家，女性的病例数高于男性，这种倾向可能说明了以后全球艾滋病的发展趋势。

　　近年来，世界上不同地区的HIV传播模式各不相同。在非洲亚撒哈拉地区，有90%的病例因异性传播，但在其他国家因异性传播的比例则要低得多。在发达国家，传播途径虽相对多样化，但异性传播的机率也在增大。在发达国家、东欧及亚洲，有大量的传染是因为静脉吸毒所致。输血传播是最有可能被预防的传播途径，虽然该管径导致传染的比例较小，但每年仍可能很多人感染病毒，尤其是在中东地区。另外，围生期传播在很大程度上也是可以预防的，但在亚撒哈地区，这种方式传播仍是一种重要的途径。

　　7.消灭脊髓灰质炎已到最后阶段

　　1998年，WHO提出到2000年底全球消灭脊髓灰质炎的目标。现在已进入最后的攻坚阶段。目前，世界上已有3个地区消灭或接近消灭脊髓灰质炎，包括：美洲自1991年起已消灭脊髓灰质炎；西太平洋地区从1997年3月起未检测出脊髓灰质炎病毒；欧洲脊髓灰质炎病毒的传播仅限于土耳其东南部。以后工作的重点在南亚地区和非洲，包括孟加拉国、刚果、埃塞俄比亚、印度、尼泊尔和巴基斯坦等国家。

　　现阶段，全球消灭脊髓灰质炎主要采取四个策略：第一个策略是常规免疫，即婴儿用3剂或3剂以上的口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）。该策略的关键是达到或维持高免疫覆盖率。近十年，全球OPV平均覆盖率稳定在80%左右不变，但非洲地区仅为53%。第二个策略是补充免疫，即在有脊髓灰质炎流行的国家每年安排国家免疫日。在1998年，全球有4.7亿儿童在国家免疫日内获得OPV。除刚果和塞拉利昂两个国家外，世界上其他国家都较好地做到了对脊髓灰质炎的补充免疫。第三个策略是扫除免疫，即在已知有或怀疑有脊髓灰质炎流行的地区挨家挨户给儿童发放OPV。1998年秋天，在伊朗西部、伊拉克北部、叙利亚东北部及土耳其东南部的邻近地区进行了广泛的扫除免疫运动，有200万5岁以下的儿童得到了OPV。第四个策略是监测急性萎缩性偏瘫（AFP），要求检测、调查和报告15岁以下儿童的AFP病例数。1997年报告AFP为17365例，到1998年增加到24875例，主要是因为印度AFP监测系统的快速发展。

　　为了能达到2000年底全球消灭脊髓灰质炎的目标，现在的任务是很艰巨的，需要经费和政府的支持。WHO还提出了三个要求：（1）在1999年和2000年7～10月，安哥拉和刚果要进行3轮全国范围内的挨家挨户发放OPV的活动；（2）印度要加强国家免疫日活动，并在每年增加两轮亚国家免疫日活动；（3）孟加拉国、埃塞俄比亚、尼泊尔和巴基斯坦等4个国家，除国家免疫日活动外，增加两轮亚国家免疫日活动，挨家挨户发放OPV达到25%～50%的目标人群。

　　8.全球狂犬病流行、治疗及检测概况

　　全球每年因狂犬病而死的人数约为3.5万～5万例。和世界上其他地区相比，亚洲是狂犬病持续高发的地区。1997年约有3.3万人因狂犬病而死，其中绝大多数（3万人）发生在印度。而1997年亚洲因狂犬病而死的动物数量以菲律宾最多，泰国次之。

　　对世界上54个国家或地区狂犬病报告的综合分析表明，因犬所致的狂犬病占57%，因野生动物所致的占33%，因蝙蝠所致的占10%。因犬所致的狂犬病在亚洲（占亚洲狂犬病的97%）和非洲（占非洲狂犬病的87%）流行，而野生动物型狂犬病主要在欧洲和北美流行。

　　在亚洲、非洲和欧洲，狂犬病暴露后主要依赖疫苗这一方式进行治疗。估计中国每年有500万人使用狂犬病疫苗，印度100万人，孟加拉国6万人。狂犬病疫苗可分为神经组织疫苗、鸡胚疫苗和组织培养疫苗。为避免出现并发症，现在提倡使用组织培养疫苗。在1997年调查的67个国家中，有13个国家生产人狂犬病疫苗，其中有7个国家仅生产神经组织疫苗，6个国家生产组织培养疫苗。在1997年调查的103个国家中，有26个国家生产动物狂犬病疫苗，其中12个国家生产组织培养疫苗，5个国家生产神经组织疫苗，部分国家用鸡胚进行生产。

　　与检测人狂犬病相比，在实验室进行检测动物狂犬病的国家较多。芝光抗体测试（IF）是世界上普启遍采用的实验室检测手段，大多数国家的实验室可以用小鼠接种试验（MIT）对人狂犬病进行检测。还有一些国家可以利用组织培养接种技术（TCI）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、聚合酶链反应（PCR）及其他一些技术进行狂犬病病毒检测。许多实验室可以用多种技术鉴别患者是否为狂犬病病例。

　　参考文献

　　1 WHO.Wkly Epidemiol Rec.1998,73(1～52):1～404.

　　2 WHO.Wkly Epidemiol Rec.1999,74(1～48):1～420.