女性膀胱颈梗阻的诊治体会

　　摘要：目的　提高女性膀胱颈梗阻的诊治水平。方法　对15例女性膀胱颈梗阻患者的诊治情况进行回顾性分析。结果　6例行膀胱颈Y-V成形术，9例行经尿道膀胱颈后唇电切术，效果满意，无尿失禁及尿瘘发生。结论　膀胱尿道镜结合压力-流率测定是该病可靠的诊断手段，经尿道膀胱颈部后唇切除是最佳治疗方法。

　　Diagnosis and treatment of female bladder neck obstruction

　　HE Leye

　　（Department of Urology,the Third Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha 410013,China）

　　JIANG Xianzhen

　　（Department of Urology,the Third Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha 410013,China）

　　DENG Su-xiong

　　（Department of Urology,the Third Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha 410013,China）

　　Abstract：Objective　To evaluate the methods of diagnosis and treatment of female bladder neck obstruction.Methods　15 cases of female bladder neck obstruction were reviewed.Results　6 of 15 were treated with Y-V plasty of vesical neck and the others by transurethral resection of the posterior lip of bladder neck.No incontinence or fistula has been noted.Conclusions　Cystourethroscopy with pressure-flow study is a reliable diagnostic method and transurethral resection of posterior lip of bladder neck is the best therapeutic option.

　　Key words：Female　Bladder neck obstruction　Diagnosis　Treatment▲

　　女性膀胱颈梗阻在女性排尿异常疾病中占2.7%～8.0%［1，2］。根据病史，临床表现及一般的临床检查较难作出正确的判断。为提高诊治水平，现将我院1990～1998年收治的15例女性膀胱颈梗阻的情况总结报告如下。

　　材料与方法

　　一、一般资料

　　本组15例。年龄36～69岁，平均56岁。病程5个月～10年，平均2. 8年。6例以排尿梗阻症状为主，表现为排尿犹豫、尿流缓慢、费力、终末滴沥、耻骨上区胀痛不适、充溢性尿失禁等。其中5例合并慢性尿潴留，2例发生急性尿潴留。9例以排尿刺激症状为主，表现为尿频、尿急、夜尿、尿痛及急迫性尿失禁等。

　　二、诊断方法

　　所有患者进行详细的病史询问和仔细的体格检查，排除神经源性膀胱尿道功能异常，妇科相关疾病，相关手术并发症如抗尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻等。其中9例IPSS为27(21～32)分，生活质量评分为5分。

　　15例患者的尿常规检查有5例白细胞计数异常，WBC＞3/HP。10例尿培养，2例为大肠杆菌，1例为表皮葡萄球菌，其余为阴性。血生化检查中血BUN，Cr测定1例异常(BUN 10.2mmol/L，Cr 149μmmol/L)。

　　15例双肾及膀胱B超检查，1例双肾中度积水，双输尿管轻度扩张，4例单侧或双侧肾脏轻度积水，1例有膀胱结石。剩余尿量平均138ml(46～680ml)。13例行KUB+IVU检查，1例显示双肾中度积水，余基本正常。

　　15例膀胱尿道镜检查，插入时有顶撞感9例，将镜体向下轻压上推时仍能顺利插入。12例可见膀胱颈后唇明显抬高、隆起、似堤坝状，膀胱颈粘膜水肿、苍白，可见滤泡性增生。所有患者的膀胱壁均有不同程度的小梁增生，后尿道有慢性炎症改变。3例有膀胱憩室形成，膀胱结石1例。

　　尿动力学检查：包括尿流率(UFR)，充盈性膀胱测压(CMG)，尿道压力图(UPP)及压力-流率等测定。15例CMG及UPP检查结果显示膀胱功能正常者5例，低顺应性膀胱3例，不稳定膀胱5例，高顺应性膀胱2例。最大尿道压99cmH2O(87～126cmH2O)，膀胱颈压46cmH2O(41～57cmH2O)。14例最大尿流率(Qmax)为9.5ml/s(5.6～13.8ml/s)，排尿量165ml(197～455ml)，排尿时间46.3s(25～136s)，排尿曲线呈低平梗阻曲线。10例压力-流率测定，平均Qmax为10.1ml/s(6.8～13.2ml/s)，平均最大逼尿肌压(Pdet)为59cmH2O(51～92cmH2O)，均提示膀胱出口梗阻，无逼尿肌收缩乏力的证据。

　　三、治疗方法

　　15例中，进行膀胱颈Y-V成形术6例，经尿道膀胱颈电切治疗9例,组织病理检查，报告为组织慢性炎症改变，纤维组织增生，玻璃样变。

　　结　　果

　　患者平均住院14.5天(13～21天)后出院。出院时复查UFR，Qmax19.8ml/s(16.8～24.6ml/s)，排尿量248ml(158～420ml)。其中9例IPSS为5(3～8)分，生活质量评分为1分。12例随访5～35个月，平均15.2个月，Qmax18.7ml/s(15.3～25.5ml/s)，排尿量252ml(151～440ml)，排尿通畅，感觉满意。

　　讨　　论

　　女性膀胱颈梗阻系尿道长期慢性炎症刺激，导致膀胱颈部纤维组织增生、膀胱颈肌肉增生肥厚、排列紊乱，引起膀胱出口梗阻，开放不畅［3，4］。本组15例病理学及膀胱尿道镜检查符合上述表现。

　　本病诊断除依靠病史、临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查外，须结合膀胱尿道镜，特别是尿动力学检查，综合分析，才能做出正确的诊断［1，2］。Massey等［1］报告只有40%的病人以排尿梗阻症状为主诉，其余表现为排尿刺激症状，说明梗阻病变并不仅仅表现梗阻症状。尿潴留的存在及剩余尿的测定有助于本病的诊断，但不能排除是否存在逼尿肌收缩乏力。事实上，女性尿潴留常见于逼尿肌收缩乏力，并非梗阻所致［5］。同样剩余尿量只能说明排尿不完全，不能肯定梗阻存在，也与梗阻程度无关。在梗阻早期，由于逼尿肌功能的代偿，可以没有剩余尿。个体差异，重复测定，剩余尿量变化很大。实验室及影像学检查，对排除其他疾病有一定价值。

　　膀胱尿道镜检查，膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱颈部异常及近段尿道的慢性炎症改变，有助于本病的诊断。本组病例所见与文献报告相符［3，4］。

　　尿动力学检查对本病具有重要的诊断价值，排尿期压力-流率测定是诊断最准确的方法［6，7］。单纯UFR结果易受到尿量，尿道器械操作，患者的心理及检查室环境因素的影响，且不能排除逼尿肌因素的作用，结果受到质疑。但UFR对治疗效果的评价和随访是一种较客观的指标。一般认为女性患者Qmax＜15ml/s时，提示梗阻存在［2］。为进一步明确诊断，CMG、UPP尤其是压力-流率测定是非常必要的。CMG测定可以了解逼尿肌功能，包括其稳定性，收缩性和顺应性等，UPP可以了解膀胱颈压及整个尿道压力的变化。在测定最大尿流率时，同时测定逼尿肌压力，可以明确膀胱出口是否有梗阻。在排尿时，当Pdet高而Qmax低时，提示存在梗阻；相反，当Qmax低时Pdet也低，表明逼尿肌收缩乏力。Massey等［1］提出梗阻诊断标准是Pdet＞50cmH2O,Qmax＜15ml/s。本组压力-流率测定结果符合此标准。

　　一旦确诊，应积极进行外科治疗。本组早期6例行膀胱颈Y-V成形术，效果满意。目前认为经尿道膀胱颈电切是最佳方法［3,5］。切除部位从6点开始，先用勾形电刀切至膀胱颈肌层，切开狭窄的纤维环，然后以此点为中心半月形电切5～7点的组织。尿失禁和阴道损伤造成尿瘘是最需要注意的问题，在电切时注意切除的范围和深度，一般可以避免。由于女性尿道没有明显的切割标记，但只要切割长度在1～2cm，深度在0.5～1.0cm之内，保证颈部纤维环切断，即可达到治疗效果，又可避免并发症的出现。在切割的同时可将左手食、中指插入阴道进行导引，可估计膀胱颈的厚度，防止切除过深或不彻底。必要时可将手指向上轻举，有利于后唇切平，保证尿液顺势排空。本组9例电切后经UFR测定和IPSS评分，效果满意。

　　综上所述，我们认为年龄＞35岁的女性，在排除其他疾病的情况下，有长期排尿梗阻或排尿刺激症状，Qmax＜12ml/s，剩余尿＞50ml；在Pdet＞50cmH2O 时，Qmax＜15ml/s，膀胱尿道镜有阳性发现，可诊断该病。治疗上选择经尿道膀胱镜电切，术后可用UFR和IPSS评分进行随访［8，9］。■

　　参考文献：

　　［1］Massey JA,Abrams PH.Obstructed voiding in the female.Br J Urol,1988,61∶36-39.

　　［2］Carr LK,Wobster GD.Bladder outlet obstruction in women.Urol Clin North Am,1996,23∶385-391.

　　［3］李德纯，王选岩，马治国，等.经尿道电切术治疗女性膀胱颈梗阻(附27例报告).中华泌尿外科杂志，1992，13∶356-358.

　　［4］骆毅，于兰馥，骆曼林主编.女性泌尿科学.第1版.北京：人民卫生出版社.1987，96-97.

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