血清PSA值和前列腺结节指导前列腺穿刺活检的临床意义

　　【摘要】　目的　探讨血清PSA浓度变化与前列腺癌及其骨 转移的相关性。　方法　对93例直肠指诊异常及血清PSA＞4ng/ml的 患者，行直肠B超引导下前列腺穿刺活检；用99mTc-MDP行全身骨扫描判断有无骨转移。　结果　93例中前列腺活检阳性者60例（64.5%），其中26例骨扫描阳性 ；随血清PSA浓度升高，前列腺阳性活检率及其远处骨转移阳性率升高(P＜0.01)。结论　血清PSA升高与前列腺癌及其骨转移的发生率呈正相关。

Serum PSA level and prostatic nodule on palpation in the detection of prostatic cancer

ZHONG Chenyang,WANG Jianye,DENG Shumin,et al.

　　（De partment of Urology,the Beijing Hospital,Beijing 100730,China）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the serum prostate-s pecific antigen level in the detection of prostate cancer and skeletal metastasi s.　Methods　Transrectal ultrasound-guided needle biopsy of prostate was carried out for 93 subjects with an elevated serum PSA(＞4.0ng/ml )and abnormal findings on rectal palpation.Whole body bone scintigraphy was unde rtaken for the detection of skeletal metastasis.　Results　60(64.5%) of the 93 were diagnosed as prostatic cancer on biopsy of which 26 h ave had positive bone scan findings.　Conclusions　Prostat e cancer and bony metastasis were more likely when serum PSA has been elevated.

　　【Key words】　Prostate neoplasms　　Carcinoma　　Prostate specific antigen

　　我院自1995年1月～1998年12月对93例直肠指检前列腺有结节及血清PSA升高者行直肠B超引导下前列腺穿刺活检和全身骨扫描，就血清PSA对前列腺癌诊断的准确性，敏感性，特异性，阳性预检值（PPV）及与骨扫描阳性率的相关性进行分析，以探讨其临床意义。

　　资料和方法

　　一、临床资料

　　本组93例。年龄43～85岁，平均69岁。直肠指检发现前列腺有结节及血清PSA升高，均行直肠B超引导下前列腺穿刺活检。其中血清PSA＞4ng/ml者75例，直肠指检阳性者67例。

　　二、方法

　　PSA测定采用美国雅培公司生产的Axsym全自动酶标仪，于直肠指检前或一周后进行。采用丹麦产BK1846型B超及BIP高速穿刺针，对血清PSA升高者或直肠指检异常病例于前列腺横断面和矢状面的低回声区或可疑病灶处采用国际标准系列进行穿刺［1］。全身骨扫描采用JE公司生产的StarCAM4000扫描仪，用99mTc-MDP药盒在注射3～5h内行全身骨扫描，以判断前列腺癌骨转移情况。扫描于穿刺前后一周进行。用诊断性实验计算准确性，敏感性，特异性，阳性预检值及阴性预检值。统计学方法采用χ2及相关性检验。

　　结　　果

　　本组93例中活检阳性者60例（64.5%），前列腺增生及前列腺炎33例（35.5%）。血清PSA＞4ng/ml者有54/75例（72%）为前列腺癌，其中直肠指检阳性者49/61例（80%），阴性者5/14例（36%）为前列腺癌。两者差异有显著性（P＜0.01）。而血清PSA＜4ng/ml者经直肠指检及直肠B超检查有6/18例（33%）为前列腺癌。随着血清PSA浓度升高，前列腺活检阳性率升高（r=0.154，P＜0.01），见表1。

　表1　血清PSA浓度与前列腺癌活检阳性结果的关系

　 PSA浓度(ng/ml)
＜4 4～ 11～ 21～ 51～ ＞100
前列腺癌 6 7 14 15 6 12
前列腺增生 12 8 9 3 1 0
合计 18 15 23 18 7 12
活检阳性率(%) 33 47 61 83 86 100

　　血清PSA对前列腺癌诊断的准确性为71%，敏感性为90%，特异性为36%,阳性预检值（PPV）72%,阴性预检值（NPV）为67%。

　　93例骨扫描中阳性者26例（28%）。其血清PSA浓度升高与前列腺癌骨转移呈正相关（r=0.709，P＜0.01），见表2。60例前列腺癌，10例行前列腺癌根治术，50例行双睾丸切除及药物治疗。

　表2　血清PSA浓度与骨扫描阳性结果的关系

　 PSA浓度(ng/ml)
＜4 4～ 11～ 21～ 51～ ＞100
骨扫描阳性 1 1 5 7 3 9
骨扫描阴性 17 14 18 11 4 3
合计 18 15 23 18 7 12
阳性率(%) 6 7 22 39 43 75

　　讨　　论

　　前列腺癌的早期诊断主要通过直肠指检,血清PSA及经直肠B超等检查。Wang等［2］发现PSA可作为前列腺癌的重要瘤标，对前列腺癌的早期诊断，临床分期，远处骨转移及判断预后起重要作用。本组93例前列腺活检中，血清PSA加直肠指检可明显提高活检阳性预检值（P＜0.01）。如果只考虑血清PSA＞4ng/ml或直肠指检，将有6/18例（33%）或7/16例（44%）的前列腺癌漏诊。本组以血清PSA＞4ng/ml指导前列腺穿刺将有33%的前列腺癌漏诊，较Cooner等［3］报道的25%高，可能与本组活检病例数较少有关。部分患者长期服用5-a还原酶抑制剂使血清PSA降低，出现假阴性，少数晚期肿瘤因细胞失去分化能力，分泌PSA减少，PSA值可以正常［4］。单纯行血清PSA或直肠指检者在前列腺活检中将有部分前列腺癌漏诊，而血清PSA结合直肠指检及直肠B超可提高前列腺活检阳性率（P＜0.01）。本研究中血清PSA的准确性及敏感性分别为71%、90%，而特异性仅为36%，其偏低原因主要由于血清PSA衍生物测定受生物变异等因素影响，需增加游离PSA，总体PSA，复合PSA及PSA密度测定来保证较高的敏感性，同时提高其特异性以减少假阳性［5］。本研究中还发现，随着血清PSA浓度升高，前列腺癌的可能性增大,经直肠前列腺活检的阳性率越高（r=0.154,P＜0.01）。

　　目前采用99mTc-MDP行全身骨扫描已作为诊断骨转移的重要方法之一，对不同肿瘤其假阴性率为2%［6］。本组60例前列腺癌中骨转移26例，转移率为43%。当血清PSA＞10ng/ml时骨转移为24/60例（40%），而血清PSA＜10ng/ml时骨转移为2/33例（6%），两者差异有显著性。当血清PSA为20ng/ml左右时，两者差异仍有显著性。因此随着血清PSA浓度的升高骨转移的可能性增加,骨扫描阳性率亦升高（r=0.709,P＜0.01）。Chybowski等［7］报告PSA高达158.0ng/ml时有骨转移病灶，而PSA＜11.3ng/ml时，骨扫描为阴性，PSA＞20ng/ml可作为评估骨转移的临界值，以确定骨扫描的必要性。本组60例前列腺癌中,19例PSA＞20ng/ml者伴有骨转移,提示血清PSA＞20ng/ml时,临床应考虑骨转移的可能,需做全身骨扫描,但本组PSA＜20ng/ml者中有7例骨转移，PSA＞100ng/ml12例前列腺癌中，3例无骨转移。Chen等［8］报告19例前列腺癌中PSA＜20ng/ml者2例有骨转移，PSA＞100ng/ml者仅1例无骨转移。Miller等［9］报告当PSA＜4ng/ml时，9%前列腺癌有骨转移，而本组6例血清PSA＜4ng/ml前列腺癌中仅1例有骨转移。本组93例骨扫描中仅有28%的病例提示有骨转移。60例前列腺癌骨扫描的阳性率为43%，且以血清PSA＞10ng/ml者为多。因此，我们认为在前列腺活检前行骨扫描是不必要的。

　　本研究发现血清PSA浓度越高，前列腺活检阳性率增高，远处骨转移的可能性越大，血清PSA升高与前列腺癌及其骨转移的发生率呈正相关。但以血清PSA的某一临界值来判断有无骨转 移有待更多的临床研究。

参考文献

　　1，Hodge KK,Mcnel JE,Terris MK,et al.Random systematic versus directe d ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.J Urol,1989,142∶7 1-74.

　　2，Wang MC,Valenzuel LA,Murphy G,et al.Purification of a human prostate specif ic antigen.Invest Urol,1979,17∶159-163.

　　3，Cooner WH,Mosley BR,Rutherford CL,et al.Clinical application of transrectal ultrasonography and prostate specific antigen in the search for prostate canc er.J Urol,1988,139∶758-761.

　　4，梅骅.前列腺癌的临床诊断.中华泌尿外科杂志,1997,18∶119-122.

　　5，Brawer MK,Meyer GE,Letran JL,et al.Measurement of compelled PSA improves sp ecificity for early detection of prostate cancer.Urology,1998,52∶372-378.

　　6，Gerber G,Chodak GW.Assessment of value of routine bone scans in-patients w ith newly diagnosed prostate cancer.Urology,1991,37∶418-422.

　　7，Chybowskki J,Frank M,Larson J,et al.Predicting radionuclide bone scan fin dings in-patients with newly diagnosed,untreated prostate cancer,prostate speci fic antigen is superior to all other clinical parameters.J Urol,1991,145∶313-3 18.

　　8，Chen SS,Chen KK,Lin L,et al.The significance of serum alkaline phosphatase bone isoenzyme in prostate carcinoma with bone metastasis.Br J Urol,1997,79∶217 -220.

　　9，Miller PD,Eardley I,Kirby RS,et al.Prostate specific antigen and bone scan correlation in the staging and monitoring of patient with prostate cancer.Br J U rol,1992,70∶295-298.