输尿管壁段结石的腔内治疗

　　1995年 9月～1999年4月，我院应用腔内技术治疗输尿管壁段结石27例，疗效确切，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组27例，男17例，女10例，年龄21～57岁，平均37岁。左侧16例，右侧11例。结石横径2～6 mm,长径3～12 mm。腹部平片显示结石均位于坐骨尖水平以下。

　　1.2　治疗方法

　　经尿道输尿管口切开取石19例。方法是取截石位，在腰麻下置入Storz F24电切镜，直视下用钩形电极或针形电极插入输尿管口，挑起上唇后切开，或将覆盖在结石表面的粘膜切开，其中切开3～6 mm 8例，6～10 mm 11例。显露结石后用钩形电极钩出结石，结石多能与镜鞘一起移出体外。

　　输尿管镜下取石或碎石8例。方法是取截石位，作腰麻加硬膜外联合麻醉。使用Storz F9.5输尿管镜窥见结石后行气压弹道碎石术或套石篮套石术。术后留置双J管2～4周并留置导尿管1 d。

　　2　结果

　　本组27例均获成功。随访1～43个月，平均16个月，B超或IVU显示肾积水消失，输尿管不扩张，未发现结石复发，无肾盂肾炎发生。5例有暂时性肉眼血尿、腰痛或排尿刺激症状，但尿培养阴性，拔除双J管后，上述症状消失。16例术后1个月行排尿期膀胱造影，2例有轻度反流者均为切开10 mm的患者。

　　3　讨论

　　在X线片上，位于坐骨尖水平或坐骨尖以下位置的输尿管结石为输尿管壁段结石。在排尿后的X线片上，结石常常位于膀胱上方。McLean （Br J Urol，1980，52:439）根据膀胱镜下表现将壁段结石分为三类：Ⅰ类为输尿管口可看见的结石，本组有8例；Ⅱ类为膀胱内看不见结石但患侧输尿管口外上方可见到结石导致的粘膜隆起，本组有11例；Ⅲ类为结石位于输尿管进入膀胱的入口处，在膀胱内既见不到结石也没有输尿管口外上方粘膜隆起，本组有8例。

　　输尿管壁段结石的手术是一个常见的手术，但由于位置较深，开放手术损伤大，且有一定难度。采用腔内途径治疗有其显而易见的优点，但有一个明显的缺点是损伤了抗反流机制。国外多数作者报告认为输尿管口切开术及输尿管镜下治疗壁段结石是安全的，反流发生率为20%～50%，但这些反流均较轻微，具有自限性，不会导致上尿路扩张、感染或进行性肾功能损害。反流的发生与输尿管口切开的长度密切相关。本组2例膀胱输尿管反流均为切开10 mm的患者，反流为轻度，随访未发现有上尿路损害。相对于开放手术而言，腔内途径治疗输尿管壁段结石具有操作简单、创伤小、并发症少和住院时间短等优点。对Ⅰ类和Ⅱ类输尿管壁段结石，可采用输尿管口切开取石术，尽可能缩短切开的长度，以能取出结石为限；对Ⅲ类结石，可采用输尿管镜下碎石或取石。对无输尿管镜的单位，可给予解痉利尿等，以促使结石下降，待转化为Ⅰ类或Ⅱ类结石后再采用输尿管口切开取石。