脊髓栓系病人的尿动力学评估和治疗对策（图文）

文章来源：北京大学泌尿外科研究所 文章作者：杨勇 吴士良 那彦群 郭应禄
【摘要】  目的  探讨脊髓栓系对膀胱尿道功能的影响。方法  采用影像尿动力学检查评估了36例脊髓栓系病人的膀胱尿道功能；以膀胱顺应性和有无膀胱输尿管返流来评估膀胱的储尿功能；以排尿期逼尿肌压力评估逼尿肌排尿功能；结合膀胱尿道透视和尿动力学检查了解有无逼尿肌-外括约肌的系统性，并结合压力-流率曲线了解尿道的控尿功能。 采用卡方检验比较各组参数异常发生的频数结果  脊髓栓系后神经原性膀胱的类型主要为逼尿肌反射不能伴低顺应性膀胱，占50％（18/36）；逼尿肌反射亢进占22.2％（8/36）。逼尿肌反射不能伴低顺应性膀胱者其肾功能损害的发生率（83%，15/18）明显高于逼尿肌反射亢进者（37.5％，3/8）（P<0.05）。膀胱顺应性减低者肾功能异常（80.9％，17/21）明显高于顺应性正常者（6.7％，1/15）（P<0.01）。顺应性减低者膀胱输尿管反流发生率（66.7％，14/21）明显高于顺应性正常者（6.7％，1/15）（P<0.01）；结论  脊髓栓系所致的神经原性膀胱类型各异，治疗方案的制定应以尿动力学结果为依据。顺应性减低可能是造成肾功能损害和膀胱输尿管   反流的主要原因，泌尿外科治疗目的在于创建一低压，足够容量和控尿的膀胱以保护上尿路功能。

【关键词】 脊髓栓系  神经原性膀胱  尿动力学

 
Urodynamic evaluation for patients with tethered spinal cord and treatment strategy
Urological Institute of Peking University, 100034
Yang Yong  Wu Shi-liang  Na Yan-qun  Guo Ying-lu
    [Abstract] Objective  To study effects of tethered spinal cord on functions of bladder and urethra. Methods Thirty-six patients with tethered spinal cord were evaluated by video-urodynamic test. Filling-phase function of bladder was evaluated by compliance of bladder and the presence of vesicourteral reflux; voiding phase function of bladder was evaluated by maximal detrusor pressure; the synergy between detrusor and external urethral sphincter and continence of urethra were evaluated by voiding study with synchronous X-ray image and pressure-flow plot.  Results  50% patients was diagnosed as detrusor areflexia with low-compliance bladder, which was the main type of neurogenic bladder for patients with tethered spinal cord. And 22.2% patients was diagnosed as detrusor hyperreflexia. The incidence (83%)of damage of kidney function in patients with detrsusor areflexia and low-compliance was significant higher than patients with detrusor hyperreflexia (p<0.05). The incidence(80.9%) of damage of kidney function with low-compliance bladder was significant higher than those (6.7%) with normal compliance (p<0.01). The incidence (66.7%) of bladder-ureteral reflux in patients with low-compliance was significant higher than those (6.7%) with normal compliance. Conclusion  Tethered spinal cord could result in a variety of types of neurogenic bladder, and the treatment strategy for patients should be individualized and based on each urodynamic profile. Low compliance was the main cause for damage of kidney function and bladder-ureteral reflux. The major objective of urologic treatment for patients with tethered spinal cord was to protect kidney function with creating a low-pressure, large capacity and continent bladder.

[Key word]  Tethered spinal cord  Neurogenic bladder  Urodynamics

   小儿脊柱裂的发生率大约为3/10万，其中50％为脊膜膨出。尽管多数病儿在婴幼儿期进行了脊膜修补和松解手术，仍有高达40％病儿神经系统和泌尿系统损害无明显改善，甚至部分仍有恶化趋势[1]。主要表现为下肢疼痛或肌肉萎缩，大小便失禁或排尿困难和便秘等。产生下肢运动和泌尿系统损害的机制与脊膜与周围组织粘连所致的脊髓栓系有关。本文于1996年至1999年期间对36例因骶裂所致的脊髓栓系患者进行了影像尿动力学评估，并根据不同的尿动力学表现对脊髓栓系所致的神经原性膀胱的治疗作进一步的探讨。

    资料与方法
    本所于1996年～1999年共收治脊髓栓系病人36例，所有病人有脊膜膨出病史，部分病人自幼行脊膜松解术。多数病人经脊髓MRI证实存在脊髓栓系，部分病人根据下肢肌肉萎缩，鞍状麻痹，便秘或大便失禁等症状诊断为脊髓栓系。男女各18例，平均年龄16.4 7.2岁（7～37岁）。所有病人均行静脉肾盂造影，血生化和影像尿动力学评估，以了解病人神经原性膀胱的类型和肾功能损害的程度。
    脊髓栓系患者影像尿动力学检查有其特殊要求，尿动力学检查的重点在膀胱充盈期，了解膀胱顺应性，容量，有无膀胱输尿管反流等膀胱储尿安全性参数。由于需要了解双侧膀胱输尿管反流，充盈期膀胱测压时采用正坐位，间断打开X线透视了解出现反流时膀胱压力。以充盈期末膀胱压力超过40cmH2O为顺应性减低，以首次排尿感大于200毫升为膀胱感觉减退，以充盈期出现期相性收缩并出现急迫性尿失禁为逼尿肌反射亢进；如无明显逼尿肌反射性收缩而出现逸尿则诊断为真性尿失禁。排尿期病人采取45 C斜坐位，以便了解排尿期膀胱颈后尿道的状态，以排尿期最大逼尿肌压力小于40cmH2O为逼尿肌收缩力减低[2]。
    本文采用卡方检验比较膀胱顺应性不同所出现肾功能损害的百分比和不同顺应性组之间发生膀胱输尿管返流的百分比。

    结果
    根据病人的主诉分为排尿困难组、急迫性尿失禁组、其他类型尿失禁组和无主诉组。影像尿动力学评估显示排尿困难组23例中，双肾积水18例，单侧肾积水2例，无肾积水者3例；肾功能减低15例，肾功能正常8例；双侧膀胱输尿管反流8例，单侧反流5例，无反流10例；膀胱感觉减低15例，感觉正常8例；膀胱顺应性减低17例，顺应性正常6例；逼尿肌反射不能20例，逼尿肌反射亢进2例，逼尿肌反射正常1例。急迫性尿失禁组7例，其中肾功能差者2例，正常5例；双侧反流1例，单侧反流6例；膀胱感觉减退1例，感觉正常6例；顺应差3例，顺应性正常4例；逼尿肌反射亢进6例，逼尿肌反射不能1例；其他尿失禁组4例，均为真性尿失禁，其中3例逼尿肌反射不能，1例因顺应性差而出现肾积水；无主诉2例，均为腹平片发现有隐性骶裂行尿动力学检查，膀胱尿道功能未见异常。
    脊髓栓系后神经原性膀胱的类型主要为逼尿肌反射不能和低顺应性膀胱，约占50％（18/36）（图1），其中发生肾积水或肾功能损害者占83%（15/18）；逼尿肌反射亢进22.2％（8/36）（图2），其中肾功能损害者37.5％（3/8）。低顺应性膀胱者其肾功能损害的发生率明显高于逼尿肌反射亢进者（P<0.05）。膀胱顺应性减低者肾功能异常占80.9％（17/21），正常占19.1％（4/21）；而顺应性正常者肾功能异常仅为6.7％（1/15），肾功能正常者高达93.3％（14/15）。顺应性减低其肾功能损害的发生率明显高于顺应性正常者（P<0.01）。顺应性减低者膀胱输尿管反流发生率为66.7％（14/21），其中双侧反流9例，单侧反流5例；而顺应性正常者仅1例出现单侧反流，两组之间膀胱输尿管反流的发生率有显著差异（P<0.01）。

    讨论
    脊膜膨出等脊髓发育不良者在进行了最初的脊膜修补和松解术后，常于术后2～3年逐渐出现脊髓栓系。发生脊髓栓系最常见的部位位于脊髓末端（相当于腰骶椎交界处）[3]。临床上常表现为下肢、肠道或膀胱症状，如下肢疼痛和肌肉萎缩，感觉异常，大便失禁或便秘，排尿困难或尿失禁等。体检可发现脊膜修补手术瘢痕或隐性骶裂体表征（如骶尾部皮肤凹陷、毛发或骶尾部血管瘤等），下肢肌肉萎缩，会阴部皮肤感觉减退，肛门括约肌松弛，球海绵体肌反射减弱或消失等。脊髓栓系的影像学诊断主要依据脊髓MRI，如矢状面骶髓圆锥水平位于腰2椎体以下即可诊断脊髓栓系。由于脊髓栓系对脊髓的慢性牵拉，造成脊髓及其神经根广泛的慢性缺血，使得脊髓损伤的程度和水平差异很大，因此对膀胱尿道功能的影响也存在很大的差异。从本文资料看，多数病人表现为逼尿肌反射不能伴低顺应性膀胱（占50.0％），逼尿肌反射亢进者仅占22.2％，提示脊髓栓系损伤的主要部位位于骶髓圆锥，由于常合并脊髓其他部位的损伤，因此常合并膀胱顺应性的明显减低（为高位脊髓损伤特征之一）。本文中脊髓栓系性神经原性膀胱还可表现为逼尿肌反射亢进，但也可因脊髓损害甚为而表现为逼尿肌反射正常。脊髓栓系者尿动力学结果多样性提示脊髓损伤具有多病灶性。
    脊髓栓系患者进行尿动力学检查的目的不但要了解神经原性膀胱的类型，同时需要对膀胱储尿的安全性进行评估。目前认为膀胱储尿期压力超过40cmH2O时上尿路损害的危险性明显增加，并将逼尿肌压力小于40cmH2O水柱以下或出现膀胱输尿管反流时的膀胱灌注容量称之为膀胱安全容量。逼尿肌反射不能者膀胱安全容量>400ml者是间歇导尿的最佳适应证，而膀胱安全容量过小者则考虑膀胱扩大术。由于膀胱输尿管反流可人为改变膀胱的顺应性，尽管尿动力学检查显示逼尿肌反射不能伴膀胱顺应性良好，如影像尿动力学检查或膀胱反流造影有膀胱输尿管反流存在，其本身即提示膀胱低顺应性（图3）；这类病人在进行膀胱输尿管再吻合时应同时行膀胱扩大术以减低膀胱储尿压，否则反流复发的可能性明显增加[4]。由于脊髓栓系者脊髓损伤的多病灶性，神经原性膀胱类型也不尽相同，需依据尿动力学结果进行针对性治疗。对于逼尿肌反射不能但有足够安全容量者（如大于400ml）可采取间歇导尿治疗；如逼尿肌反射不能伴低顺应性膀胱（如图1病例），应采取膀胱扩大术等措施降低膀胱储尿压并结合间歇尿道，上尿路功能的安全才有保障。逼尿肌反射亢进伴急迫性尿失禁者，可先采用抗胆碱能药物抑制逼尿肌收缩，缓解尿失禁（图4）。脊髓栓系性神经原性膀胱表现多样，应依据各自的尿动力学结果进行针对性的治疗，治疗的目的在于创建一个低压，足够容量和可控的膀胱，而自家清洁间歇导尿概念的普及和推广将明显改善脊髓栓系患者的生活质量和生存期。