一个刚被“锁定”的肾脏“破坏分子”--醛固酮

　　醛固酮，早已被人们认识到是肾上腺皮质分泌的一种盐皮质激素。顾名思义，它是调节人体内盐代谢的主要激素，起到“保水保钠”的作用。而近来有实验证实，醛固酮也是肾脏疾病进展的一个关键递质。因此，新近它已被人们“锁定”为一个肾脏“破坏分子”。

　　以往，基于血管紧张素转化酶抑制剂可延缓肾脏疾病进展的药理学结果，人们认为肾素－血管紧张素－醛固酮系统是引起肾脏疾病的一个重要机制。研究发现，其中的血管紧张素Ⅱ具有促进组织生长和纤维增殖作用，可导致肾小球内高压，已引起了人们的极大重视。而目前，这一研究正在转向醛固酮。

　　高醛固酮血症预示什么？

　　高醛固酮血症是肾实质减少的特征性表现之一。

　　据实验证实：在仅有残余肾的动物模型上，均可见到肾上腺增生和高醛固酮血症，并可引起高血压、蛋白尿和肾小球硬化等。而且，如果给这些动物模型应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦和血管紧张素转化酶抑制剂依那普利，几乎能使其高血压、蛋白尿和肾小球硬化消失，而且也可减轻其高醛固酮血症。更重要的是，如果再给这些动物模型注射外源性醛固酮，造成高醛固酮血症，可重现高血压、蛋白尿和肾小球硬化。这些结果表明，醛固酮可能是肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性的重要组成部分。  

　　对仅有残余肾的动物模型进一步研究结果则表明，醛固酮可引起进行性的肾损害。例如，对仅有残余肾的动物模型切除肾上腺后，尽管补充了大剂量的糖皮质激素，其高血压、蛋白尿和肾小球硬化等肾损害的表现，仍比未切除肾上腺的动物模型轻。这种情况，可以用前者缺乏醛固酮解释。

　　此外，在其他几种肾病动物模型实验中，也发现进行性肾小球硬化模型、肾小管间质疾病与醛固酮水平升高有关。同时，研究还发现，家猫自然发生的慢性肾病也与醛固酮水平升高有关。

　　醛固酮有哪些损害作用？

　　人们已知，醛固酮可引起心血管系统发生瘢痕化和损伤，如左心室肥大和纤维化。因此，参照间接实验证据，人们认为醛固酮参与肾脏纤维化的作用，正如其在心脏纤维化中所起的作用。

　　另外，醛固酮可能干扰一氧化氮的产生。因为，最近有证据表明，醛固酮可能不仅作用于血管内皮细胞，也作用于平滑肌；大血管顺应性与醛固酮水平的升高明显有关。
　　还有，醛固酮的上述对血管壁致病作用与潜在导致血栓形成的特性，共同作用会引起组织缺血和破坏。因为，醛固酮可通过刺激纤溶酶原激活的抑制物，而影响纤溶系统。

　　此外，醛固酮的致高血压作用、细胞影响作用包括瘢痕化形成，可解释其在残余肾小球和间质纤维化的致硬化作用。

　　如何防治醛固酮损害肾脏？

　　在各种病因所致的、稳定的慢性肾功能不全患者中，均存在着无肾素升高的高醛固酮血症。患者的醛固酮水平增高在其肌酐清除率约小于70ml／分钟时出现，并最终高于其上限值3倍到4倍。更值得重视的是，有学者在对糖尿病患者的长期研究中，也注意到醛固酮水平与肾功能恶化存在明显的相关性。此外，还有学者在对原发性高血压患者进行家族研究时发现，其尿醛固酮排泄与微量白蛋白尿之间存在明显相关性，即患者的尿醛固酮排泄量是白蛋白尿排泄的最好预测因子。但令人惊奇的是，以往这种高醛固酮血症与肾损害病情进展的明显关系竟没有被人们注意到。而关注这一点正是防治醛固酮损害肾脏的前提。

　　人们已知，血管紧张素转化酶抑制剂对肾功能不全的作用通常是有益的。但遗憾的是，医生在临床治疗中通常不测定患者的醛固酮水平。而一旦测定，则可发现患者治疗后的醛固酮水平下降。有研究者报告，应用依那普利治疗一个月，患者的血浆醛固酮从２３４pg/ml下降到１３５pg／ml。还有研究者报告，应用卡托普利治疗6个月后，患者的血浆醛固酮水平从266pg／ml降到１０５pg／ml。

　　目前，对人类肾脏疾病应用的治疗策略不能将尿蛋白降到正常范围。这就提示了两个方面的重要问题：首先是致病因素方面，有血管紧张素Ⅱ以外的物质起着致病作用，人们已发现醛固酮在这方面有潜在的作用；其次是治疗方面，由于蛋白尿与心血管事件发生率增加有明显相关性，研究者开始探求，醛固酮拮抗剂螺内酯是否与血管紧张素转化酶抑制剂同样，具有额外地降低蛋白尿作用？对8例曾经过1年以上依那普利治疗的蛋白尿患者，研究者给予螺内酯每天25mg治疗。在经过4周治疗后，患者24小时尿的蛋白排泄率降低了54％，肌酐清除率和血钾则无任何变化。另有研究者对2期微量白蛋白尿的高血压患者进行了24周双盲研究，比较了醛固酮拮抗剂、依那普利以及联合应用这两种药对肾脏的作用。研究结果显示，醛固酮拮抗剂治疗组患者的白蛋白尿显著下降，而且与血压的改变无关。
　　尽管实验和临床资料都已表明，醛固酮与进行性肾脏疾病有关。然而，人们必须了解一个例外情况：即在肾功能不全的糖尿病患者中，常会发生Ⅳ型肾小管酸中毒，其诱因与低肾素性低醛固酮有关，但是这种低肾素性低醛固酮状态仅发生于20％以内的糖尿病患者。虽然，人们还不能完全清楚地解释这一现象的发生，但已有实验证据表明，在发生肾功能不全的早期阶段，这些特殊的糖尿病患者也存在醛固酮水平增高，而这可能对患者病情进展是相当重要的。因此，可以说，所有肾功能不全的糖尿病患者，一旦出现蛋白尿，则将持续产生肾脏损害。

　　总之，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对肾素－血管紧张素－醛固酮系统的干扰，可减轻肾小球滤过率的下降，对降低蛋白尿更有效。然而，这种保护作用是不完善的，降低蛋白尿的作用远远不能使蛋白尿排泄率达到正常。醛固酮是肾病进展的一个重要因素，其拮抗剂为更有效地降低蛋白尿和延缓肾小球滤过率下降提供了另一种手段。