椎管内联合穿刺的临床应用

　　资料与方法

　　一般资料　选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术病人100例，男57例，女43例，年龄18～62岁，平均40岁，体重43～75kg，平均59kg。手术种类包括：子宫全切术45例，膀胱肿瘤切除术9例，前列腺摘除术25例，直肠癌及乙状结肠癌根治术21例。

　　麻醉方法　患者于术前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.2g。入室后，取侧卧位，选用美国BD公司生产的一次性腰麻硬膜外联合穿刺套针，常规消毒，经L2～3先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针后孔置入25G腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，流出脑脊液，即刻缓慢匀速注入0.75%丁哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml的混合液后，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管3cm，平卧后用HP78352C监护仪常规监测SP、DP、MAP、HR、SpO2、ECG，密切观察呼吸频率及幅度，并调整、测试麻醉平面。

　　结　果

　　蛛网膜下腔注药后下肢立即出现发热及麻木感，从注药至出现麻醉平面的时间均＜5分钟，注药后15～20分钟最高平面固定，其阻滞平面达T6以下20例，T8以下47例，T10以下32例，1例腰穿未成功。52例在单纯腰麻下完成手术，硬膜外腔未注药，手术时间50～140分钟，腰麻阻滞时间60～180分钟(102.5±25.6)分钟；8例腰麻平面过低(L4以下)，经硬膜外腔给药均获成功；38例在CSEA下完成手术；2例腰麻作用消退，而硬膜外阻滞效果欠佳，其中1例静脉给予芬太尼和氯胺酮，另1例改为吸入全麻完成手术。CSEA满意率为98%。

　　腰麻后18例(18%)患者出现血压下降，6例(6%)出现恶心、呕吐、头晕等症状，应用麻黄碱及加速输血、输液后血压均恢复正常，症状消失，术后均未发生头痛及其它并发症。

　　讨　论

　　本组患者均采用单穿刺法(sigle-segment　technique，SST)，即采用新型带有背孔的腰麻硬膜外穿刺套针。有文献报道［1］：在使用30G腰穿针做CSEA时腰麻失败率为25%，原因主要是腰穿针没有穿透硬脊膜。本组使用的25G腰穿针，腰麻(SA)失败率为9%，原因可能是穿刺时腰穿针进针不垂直，未达到蛛网膜下腔，也可能是腰穿针到达蛛网膜下腔后没有软组织的支撑，在推注局麻药时穿刺针固定不稳，注入局麻药不能全部到位。本组CSEA麻醉成功率为98%，有2例硬膜外给药效果不佳，其中1例出现麻醉平面过窄，原因考虑为曾经有两次硬膜外麻醉史，硬膜外腔有粘连，使局麻药不能有效扩散；另1例未测出麻醉平面，考虑是导管未置入硬膜外腔。另外，穿刺套针中，Touhy针较细，易穿破蛛网膜，因此穿刺时应加倍小心，以防发生全脊髓麻醉的危险。

　　本组腰麻用药采用0.5%丁哌卡因葡萄糖重比重液，其优点为麻醉平面容易控制，麻醉维持时间较长，作用完善［2］。CSEA的阻滞范围常比预料的广泛，这与蛛网膜下腔注药后使硬膜外腔压力增加和容积变小从而扩散较广有关［3］。另外，少量局麻药从硬膜外腔扩散到蛛网膜下腔的可能性不能排除［4］，故CSEA的用药量应小于单纯的硬膜外阻滞(EA)。注入硬膜外试验量后观察平面改变可借以判断硬膜外导管的位置。如导管在硬膜外腔，给予2%利多卡因1.5ml后，平面最多上升2个节段［5］。如果超过2个节段或更高，应警惕导管进入蛛网膜下腔的可能。本组病例在腰麻平面固定后，硬膜外腔给试验量3～4ml，95%麻醉平面变化在1～2节段内。

　　本组病人出现血压下降、恶心、呕吐等症状的原因是腰麻后交感神经部分被阻滞，引起血管扩张，血容量相对不足所致。100例患者中，无1例发生术后头痛，这与腰穿针较细，蛛网膜孔较小，脑脊液外渗少有关。

　　椎管内麻醉是腹部以下手术常用的一种麻醉方法，但腰麻后易头痛，麻醉时间有限；而单纯硬膜外麻醉失败和阻滞不全发生率较高，在我国为9.56%［6］。CSEA集中了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，弥补了单一方法的不足。CSEA以麻醉作用迅速、完善、麻药用量少、麻醉范围可调等优点，是一种确实有效、简单易行的麻醉方法，但必须熟练操作技术，严密观察，以防患于未然。

　　参考文献

　　1　Lyons G，Macdonald R，Mikl B.Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section.Anaesthsia，1992，47：199-201.

　　2　刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.581-583.

　　3　Kumar CM.Combined subarachnoid and epidural block for caesarean section.Can J Anaesth，1982，34：329-332.

　　4　Rawal N，Schollin J，Wesstron G.Epidural versus combined spinal epidural block for caesarean section.Acta Anaesthesiol Sca-

　　nd，1988，32：61-64.

　　5　张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：210-211.

　　6　谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志，1991，34：329-331.