硬膜外麻醉时可乐定和肾上腺素对麻醉效果和血清利多卡因浓度的影响

　　【摘要】　目的　研究硬膜外麻醉时，利多卡因溶液中加用可乐定或肾上腺素对血清利多卡因浓度和硬膜外麻醉效果的影响。方法　将30例ASAⅠ～Ⅱ级下腹或下肢择期手术患者随机分为三组：1组为利多卡因空白对照组，单纯2%利多卡因6mg.kg－1硬膜外注射；2组为肾上腺素对照组，2%利多卡因6mg.kg－1加肾上腺素5μg.ml－1硬膜外注射；3组为可乐定试验组，2%利多卡因6mg.kg－1加可乐定5μg.ml－1硬膜外注射。测定感觉和运动阻滞的起效和恢复时间，并采集动脉血检测血清利多卡因浓度。结果　利多卡因溶液中加用可乐定(1∶20万)，可使硬膜外麻醉起效加快、作用间期延长，并能降低血清利多卡因浓度，其作用类似于利多卡因溶液加用同等浓度的肾上腺素。结论　可乐定作为一种血管活性因子可应用于硬膜外麻醉，以减少利多卡因的毒副作用。

Comparative study of effects of clonidine or epinephrine added to lidocaine solution on lidocaine serum concentration and anesthetic effect during epidural anesthesia

WANG Peng，HUANG Yizhong，TIAN Yuke．

　　Department of Anesthesiology，Tongji Hospital，Tongji Medical University，Wuhan 430030

　　【Abstract】 Objective This work was to study the effects of clonidine or epinephrine added to lidocaine solution on lidocaice serum concentration and the anesthetic effect during epidural anesthesia．Methods Thirty ASA grade Ⅰ-Ⅱ patients scheduled for surgery，were randomly divided into three groups.The patients in group Ⅰ received epidurally 2％ lidocaine 6mg·kg－1；in group Ⅱ 2％ lidocaine 6mg·kg－1 with epinephrine 5μg·ml－1 added，in group Ⅲ 2％ lidocaine 6mg·kg－1 with clonidine 5μg·ml－1 added．The onset and regression of sensory and motor block were measured，and arterial blood samples for measurement of serum lidocaine concentration were withdrawn．Results Epidural clonidine administered concomitantly with lidocaine produced effective anesthesia with a more rapid onset，longer duration of action and decreased lidocaine serum concentration，similar to epinephrine added to lidocaine．Conclusion As a vascular active agent，clonidine can be effectively applied to epidural anesthesia for reducing toxicity and side effect of lidocaine．

　　【Key words】 Clonidine Epinephrine Lidocaine Anesthesia，epidural.

　　近年，对可乐定的研究提示，可乐定可能作为一种血管活性药物应用于临床硬膜外麻醉中。本研究旨在探讨硬膜外麻醉时，利多卡因溶液中加用可乐定对阻滞效果和血清利多卡因浓度的影响，并与传统的硬膜外辅助药肾上腺素比较，以评价其作用。

　　临床资料

　　病例选择与分组　择期下腹或下肢手术患者30例，其中男、女均为15例，年龄50～63岁，体重43～69kg，ASAⅠ～Ⅱ级。将其随机分为三组：1组为利多卡因空白对照组，单纯2%利多卡因6mg.kg－1硬膜外注射；2组为肾上腺素对照组，2%利多卡因6mg.kg－1加1∶20万肾上腺素硬膜外注射；3组为可乐定试验组，2%利多卡因6mg.kg－1中加可乐定(1∶20万)硬膜外注射。

　　硬膜外置管及注药　病人侧卧，于L2-3行硬膜外穿刺，成功后将硬膜外导管向足侧置入3cm，固定后采用盲法分别注射上述三组药物，先注入3ml试验量，3分钟后再将余下药液一次注完，注速为1ml／3s。

　　监测指标及方法

　　感觉阻滞效果　用针刺法，每分钟测一次。测定部位为T10～L1脊神经支配区域。显效时间为注药毕至痛觉开始减弱的时间。阻滞完全后，每10分钟重复测一次，至上述区域皮肤感觉恢复时，为其相应维持时间。

　　运动阻滞效果　注药后，令病人直腿上抬，每分钟测一次，至足踝不能离开手术台时为显效时间。以后每10分钟重复测一次，至足踝又能抬离手术台时，为运动阻滞维持时间。

　　血清利多卡因浓度　于注药后5分钟(T1)、10分钟(T2)、15分钟(T3)、20分钟(T4)、30分钟(T5)、45分钟(T6)和60分钟(T7)从足背动脉抽血4ml，待完全自凝后采取上层血清用作药物浓度测定。方法：紫外光谱吸收法。仪器：日本岛津HPLC，柱YWG-C18；SPO-1紫外分光光度计，波长为210nm；C-RIB色谱数据处理机。

　　统计学处理　所有计量资料均用(±s)表示，分别采用F检验或t检验进行统计学分析。P＜0.05为有显著性差异。

　　结　果

　　阻滞效果　1组感觉阻滞显效时间显著长于2组和3组(P＜0.05)，而1组维持时间明显短于后两组；2、3两组对运动神经的阻滞效果也明显优于1组(P＜0.05)(见表1～2)。

　　表1　三组病例感觉阻滞比较(各10例，±s)

　　与1组比较，^*P＜0.05

　　表2　三组病例运动阻滞比较(各10例，±s)

　　血清利多卡因浓度　三组病例血清利多卡因浓度均于注药后10～15分钟达峰值，2、3两组血清药物浓度极显著低于1组(P＜0.01)；2组和3组血药浓度达峰值后均持续一段时间，然后逐渐缓慢下降，而2组血药浓度从峰值迅速下降至较低水平(见表3)。

　　表3　三组病例血清利多卡因浓度变化(各6例，±s)

　　讨　论

　　局麻药中加肾上腺素能减慢药物吸收、延长其作用时间、减少毒副反应，具有一定的优点。但有报道低浓度(1∶20万)的肾上腺素主要是发挥其“β效应”，致心输出量增加，外周总血管阻力降低。表现为收缩压升高，而舒张压和平均动脉压下降，同时伴心率显著增快，因而不适用于心血管疾病患者。为此，有必要研究其它血管活性因子以增效硬膜外麻醉的局麻效应而减少副作用。近年，对可乐定(α2受体激动剂)的药理学研究发现，将其注射于鞘膜内或硬膜外时，对局部血流影响小；可增强阿片类药物的抗伤害效应；并具有直接缩血管作用。提示，可乐定可作为一种血管活性药物应用于硬膜外麻醉。

　　Bedder等［1］实验证明，可乐定能延长地卡因脊麻阻滞时间，而且比肾上腺素更为有效。Racle等［2］临床研究也证实可乐定能增加丁哌卡因脊麻作用。作者［3］早先对兔研究发现，可乐定能有效地增加利多卡因的硬膜外阻滞效果，其作用与肾上腺素相似。本试验中，肾上腺素对照组和可乐定组感觉阻滞显效时间短于单纯利多卡因组(P＜0.05)；而感觉阻滞维持时间长于空白对照组(P＜0.05)。此外，2、3两组运动阻滞效果也优于1组(P＜0.05)；而2、3两组间感觉和运动阻滞效果差异无统计学意义(P＜0.05)。分析其原因，可能为：(1)脊髓中有肾上腺素能和5-羟色胺能下行抑制系统，该抑制系统起源于脑干，终止于脊髓后角，激活时能明显减弱伤害性神经元放电，从而改变动物对强痛刺激的行为反应。用α2受体兴奋剂可乐定或同系物ST-91激活脊髓突触后的肾上腺素能受体，能产生长时间的强效镇痛作用。可乐定和肾上腺素均为肾上腺素能受体激动剂，能通过上述机理，在脊髓水平产生抗伤害效应，从而加强利多卡因硬膜外阻滞效果；(2)有学者研究证明，将可乐定直接注入动脉内可致血管收缩，其机理为通过作用于血管平滑肌细胞上的α2受体发挥作用。作者认为，可乐定或肾上腺素正是通过这种缩血管作用，使利多卡因吸收减慢，局部维持较高的药物浓度，延长了神经组织和局麻药的接触时间，增加阻滞时间。

　　作者［3］前期实验发现，兔硬膜外麻醉时，利多卡因溶液中加用可乐定能有效降低血清利多卡因浓度，其作用与局麻药中加用肾上腺素相同。本研究发现三组病人硬膜外注药10分钟后，血清利多卡因浓度差异即具统计学意义，1组药物浓度极显著高于2、3两组；2、3两组药物峰值比1组迟5分钟到达，且持续一段时期后再缓慢下降，而1组在10分钟药物浓度达峰值后即迅速下降至较低水平，其结果与国外某些学者［4］研究一致。认为可能是通过可乐定或肾上腺素的外周缩血管作用致局麻药吸收延缓，使血药浓度降低，由此减轻局麻药的毒副作用。

　　通过本研究，作者认为，可乐定作为硬膜外麻醉的辅助因子，在增加麻醉效果和减少局麻药毒副反应方面与肾上腺素具有类似效应。有关其对血液动力学的影响本研究也作了初步探讨，但鉴于试验样本较小，难以作出判断，且国外学者对此也无定论。因此这方面研究有待进一步深入。

　　参考文献

　　1　Bedder MD，Kozody R，Palahniuk RJ，et al．Clonidine prolongs canine tetracaine spinal anaesthesia．Can Anaesth Soc J，1986，33：591-596．

　　2　Racle JP，Bendhadra A，Poy JY，et al．Prolongation of isobaric bupivacaine spinal anesthesia with epinephrine and clonidine for hip surgery in the elderly．Anesthesiology，1987，66：442-444．

　　3　王鹏，毕好生.可乐定对兔利多卡因硬膜外麻醉效果及药物浓度的实验研究.临床麻醉学杂志，1996，12：6-8.

　　4　Veillete Y，Orhant E，Benhamou D，et al．Addition of clonidine decreases lidocaine absorption after epidural injection．Anesthesiology，1989，71：A267-270．