异丙酚静脉持续输注对神经外科手术病人血脂及凝血功能的影响

www.cnkang.com 2007-1-15 11:42:00 中华康网

　　【摘要】　目的　探讨异丙酚持续静脉输注对神经外科病人血脂、血小板及凝血功能的影响。方法　51例ASA分级1级的颅脑手术病人随机分为A、B、C三组，于麻醉诱导后分别输注异丙酚4、6、8mg.kg－1.h－1，于给药前及给药后1，2，3小时及术毕，分别检测血脂、血小板及凝血功能等指标。结果　输注4mg.kg－1.h－1异丙酚对血脂等各项指标影响很小，但6mg.kg－1.h－1和8mg.kg－1.h－1异丙酚会明显增加血甘油三酯的水平，同时伴有HDL-C和LDL-C的下降，大剂量长时间输注异丙酚虽然可以引起血小板分布体积和分布宽度的增加，但是不足以引起凝血功能的变化。结论　大剂量长时间输注异丙酚可以增加神经外科病人甘油三酯的水平，但对凝血功能影响不大，一般不会增加术中出血风险。

Effects of propofol on serum lipid and blood coagulative function in neurosurgical patient

CHEN Wen，WANG Enzhen，WANG Baoguo，et al．

　　Department of Anesthesiology，Tiantan Hospital of Beijing，Beijing 100050

　　【Abstract】Objective This study was to investigate the effects of continuous infusion of propofol on serum lipid and blood coagulative function in neurosurgery patients．Methods Fifty-one neurosurgery patients were randomly classified into 3 groups（A，B and C），and were infused with propofol respectively at the rate of 4，6 or 8mg.kg－1.h－1 after anesthesia induction．The serum lipid level and platelet coagulative function were examined at the following time points：before infusion of propofol，1，2 and 3h after the cease of propofol infusion and after operation．Results No significant effects were shown on serum lipid level and coagulative function during propofol infusion at the rate of 4 mg.kg－1.h－1，but triglyceride level increased significantly（P＜0．05）during propofol infusion at the rate of 6 or 8mg.kg－1.h－1，meanwhile HDL-C and LDL-C also decreased．However，the coagulative function had no significant change．Conclusion Long-term and large dose of propofol infusion can increase the level of triglyceride in neurosurgery patients，but it has no significant influences on coagulative function，therefore it seems that propofol infusion may not increase the bleeding during operation．

　　【Key words】 Propofol Blood Lipid Platelets Blood coagulation tests

　　我们常用1%异丙酚(溶于10%大豆油，1.2%卵磷脂及2.25%甘油组成水溶性乳剂［1］)。于神经外科手术中，大剂量长时间输注异丙酚是否会增加病人血脂水平及干扰脂类代谢，甚至影响血小板聚集，进而延长术中出凝血时间，成为麻醉医生十分关注的问题。

　　资料和方法

　　51例ASAⅠ～Ⅱ级的神经外科择期手术的病人，肝肾功能正常，男27例，女24例，年龄18～50岁，随机分为A、B、C三组，每组17例。术前30分钟阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.2g。开放下肢静脉，麻醉诱导，静注芬太尼4μg·kg－1、维库溴铵0.15mg·kg－1、异丙酚2mg·kg－1，完成气管插管。麻醉维持采用静吸复合麻醉，A、B、C三组分别静脉输注异丙酚4mg·kg－1.h－1、6mg·kg－1.h－1、8mg·kg－1.h－1，即异丙酚水溶性乳剂0.4ml·kg－1.h－1、0.6ml·kg－1.h－1、0.8ml·kg－1.h－1。吸入1%异氟醚，氧流量0.5L·min－1。术中采用机械通气，潮气量10ml·kg－1，呼吸频率12bpm，I∶E＝1∶2，术中输晶体和胶体液(3∶1)并计出入量。

　　监测　术中抽静脉血，检测血脂各项指标：血清甘油三酯(TG)、胆固醇(TCHO)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)；凝血功能各项指标：血浆凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血时间(CT)、凝血酶时间(TT)、标准比(INR)；血小板计数(PLT)、血小板压积(Pct)、血小板分布宽度(PDW)、血小板体积(MPV)等。同时，监测血液动力学变化，SpO2及呼气末CO2分压(PETCO2)等。

　　监测及使用仪器　Gresby微量注射泵、欧美达麻醉机、美国惠普多参数生理监测仪、美国雅培公司血常规检测仪、血生化检测仪、凝血功能检测仪等。

　　监测时间　麻醉诱导前检测各项指标作为对照，麻醉诱导后1、2、3小时及手术结束，分别检测各指标。

　　统计学处理　诱导前后各指标采用单因素方差分析，组间采用t检验。使用SPSS软件包，P＜0.05有统计学意义。

　　结　果

　　诱导前各检测指标无显著性差异(P＞0.05)。

　　血脂各项指标的变化　见表1。术中抽血样经检测输注异丙酚后均为乳糜血。以4mg.kg－1.h－1输注异丙酚对血脂的影响不大(P＞0.05)，但如果手术时间超过6小时，手术结束时往往伴有血甘油三酯的增高(P＜0.05)。术中输注6mg.kg－1.h－1及8mg.kg－1.h－1异丙酚，血甘油三酯明显增加，同时伴有HDL-C和LDL-C的降低(P＜0.05)。但APOA1和TCHO变化不大(P＞0.05)。

表1　三组血脂各项指标的变化(±s)

项目

组别

　给药前

给药后1h

给药后2h

给药后3h

　　术毕

　　(mmol^.L^－1)

1.63±0.12

　　1.59±0.09

　　1.61±0.10

1.78±0.14

　　1.88±0.32

　　2.89±0.54^*

2.25±0.31

　　2.28±0.48^*

　　3.69±0.59^**

2.46±0.44

　　3.49±0.52^**

　　4.48±0.93^**

2.77±0.51^*

　　3.89±0.82

　　5.04±0.84^**

TCHO

　　(mmol^.L^－1)

3.28±0.70

　　3.31±0.68

　　3.23±0.73

3.29±0.67

　　3.28±0.70

　　3.26±0.71

3.31±0.68

　　3.33±0.65

　　3.19±0.67

3.31±0.67

　　3.34±0.67

　　3.32±0.64

3.34±0.66

　　3.32±0.69

　　3.35±0.68

HDL-C

　　(mmol^.L^－1)

1.01±0.21

　　1.02±0.19

　　1.04±0.20

0.98±0.20

　　1.01±0.19

　　0.93±0.20

0.96±0.20

　　0.92±0.18

　　0.86±0.19

0.93±0.19

　　0.90±0.18

　　0.86±0.19

0.93±0.18

　　0.89±0.17

　　0.85±0.21^*

LDL-C

　　（mmolL^－1)

2.12±0.50

　　2.05±0.48

　　2.00±0.45

2.05±0.50

　　1.94±0.49

　　1.73±0.35

1.98±0.48

　　1.90±0.43

　　1.58±0.34^*

1.82±0.38

　　1.79±0.41

　　1.55±0.33^*

1.78±0.35

　　1.62±0.37^*

　　1.53±0.36^*

ApoA₁

　　(g^.L^－1)

1.30±0.20

　　1.29±0.18

　　1.28±0.17

1.24±0.10

　　1.26±0.15

　　1.24±0.15

1.24±0.12

　　1.25±0.15

　　1.24±0.14

1.24±0.10

　　1.26±0.15

　　1.24±0.14

1.25±0.09

　　1.26±0.16

　　1.25±0.15

ApoB

　　(g^.L^－1)

0.90±0.14

　　0.89±0.15

　　0.88±0.14

0.92±0.14

　　0.87±0.15

　　0.88±0.14

0.91±0.15

　　0.90±0.15

0.93±0.15

　　0.91±0.15

　　1.05±0.17^*

0.92±0.14

　　0.93±0.16

　　1.06±0.16^*

与给药前相比，^*P＜0.05　^**P＜0.01

　　血小板指标的变化　见表2。静脉输注4mg.kg－1.h－1异丙酚时，血小板各项指标没有显著变化，但输注6mg.kg－1.h－1及8mg.kg－1.h－1超过3小时可以出现血小板体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)的升高(P＜0.05)。

表2　三组血小板各指标的变化(±s)

项目

组别

给药前

给药后1h

给药后2h

给药后3h

术毕

PLT

　　(10^9.L^－1)

181±48

　　190±46

　　178±45

176±45

　　192±47

　　186±50

183±42

　　191±45

　　180±44

186±45

　　190±44

　　182±44

180±43

　　193±43

　　181±41

MPV

　　(fL)

　8.70±1.50

　　8.90±1.80

　　9.30±1.90

　8.80±1.50

　　9.10±1.80

　　9.90±1.80

　8.90±1.50

　　9.30±1.90

　　10.60±2.00

　9.10±1.70

　　9.50±1.70

　　11.50±2.10

9.30±1.80

　　9.80±1.90

　　11.70±2.20^*

Pct

　　(%)

　0.12±0.08

　　0.15±0.07

　　0.14±0.07

　0.13±0.08

　　0.14±0.07

　　0.14±0.08

　0.15±0.09

　　0.16±0.08

　0.14±0.07

　　0.15±0.07

　0.15±0.08

　　0.14±0.08

　　0.14±0.07

PDW

　　(10GSD)

19.60±3.90

　　20.30±4.40

　　18.80±3.50

20.70±3.80

　　21.20±4.20

　　20.40±4.00

21.50±4.40

　　23.40±3.90

　　22.70±3.80

22.30±4.80

　　25.60±4.70

　　23.70±4.00

23.60±4.50

　　27.80±6.50^*

　　25.90±3.90^*

与给药前相比，P＜0.05

　　凝血功能的变化输注异丙酚前后，凝血象各指标均无显著性变化(P＞0.05)。

　　讨　论

　　异丙酚长时间静脉麻醉是否会引起血脂的水平升高，目前还存在争议。Myles［2］研究6～8mg.kg－1.h－1异丙酚静脉输注对心脏手术病人血脂的影响。22例心脏外科手术病人于麻醉诱导后4小时内测定血脂的变化，结果胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白与给药前相比明显下降，而甘油三酯却没有显著性变化。研究认为异丙酚不影响甘油三酯的水平，可以用于心脏手术麻醉的维持，但是这项研究认为甘油三酯的水平与异丙酚血药浓度有良好的相关性。De-sommer［3］研究了异丙酚乳剂对血脂的影响，认为虽然异丙酚可以引起血脂轻度增加，但持续时间短，很少超过术后2小时。而Dewandre［4］的研究结果与上述结论却有所不同。他对比了浓度为2%和1%异丙酚对开颅手术病人血脂的影响，异丙酚的给药速度为6～7mg.kg－1.h－1。结果1%异丙酚能够明显增加血浆甘油三酯的水平，但胆固醇没有显著性变化。由于按公斤体重给药，输注1%异丙酚会有更多的脂溶剂输入病人体内，因而研究认为2%异丙酚更适合神经外科开颅手术。同时文章认为甘油三酯增加与酶及代谢系统的变化有关。大脑功能和胰腺功能的减退都可以引起甘油三酯的增加［5］。有报道［6］认为，ICU病人持续给镇静剂量的异丙酚1～2mg.kg－1.h－1可以引起甘油三酯增加，这种变化与药物引起中枢神经系统的功能紊乱有关。

　　血小板在外科手术的凝血机制中起着重要的作用，很多麻醉药会影响血小板的功能。氟烷可以影响血小板的聚集，从而影响止血效果［7，8］。安氟醚和异氟醚则对血小板的聚集仅有很轻微的抑制作用，因而不会增加全麻过程的出血风险［9，10］。笑气对血小板聚集的影响还存在争议［11］。静脉麻醉剂、阿片制剂和肌松剂不影响血小板的功能［9，12］。有研究认为异丙酚对血小板的抑制是它的脂溶剂作用的结果［13］。大剂量长时间输注脂溶剂，会使血小板吸收大量脂质颗粒，从而抑制血小板的功能14］。但也有研究认为异丙酚本身抑制血小板钙离子内流，影响了血小板的聚集［15］。

　　本研究结果表明，6mg.kg－1.h－1和8mg.kg－1.h－1异丙酚连续静脉输注会增加神经外科病人血甘油三酯的水平，并引起脂类代谢异常。异丙酚对脂类代谢的影响与给药量和给药持续时间有关，提示神经外科麻醉长时间大剂量输注异丙酚须慎重。虽然，异丙酚对血小板的体积及分布宽度会有一定影响，但还不足以降低凝血功能，一般不会增加术中出血的风险。

　　参考文献

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　　4　Dewandre J，Van Bos R，Van Hemelrijck J，et al．A，comparison of 2％ and 1％ formulations of propofol during anesthesia for craniotomy．Anaesthesia，1994，49：8-12．

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　　9　Gibbs NM．The effect of anaesthetic agents on platelet function．Anesth Intens Care，1991，19：495-520．

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　　14　Campbell AN，Freedman MH．Bleeding disorder from the fat overload syndrome．J Parenter Enter Natr，1989，8：447-449．

　　15　Packham MA，Kinlough-Rathbone RL，Mustard JF．Thromboxane A2 causes feedback amplification involving extensive thromboxane A2 formation on close contact of human platelets in media with low concentration of ionized calcium．Blood，1987，70：647-651．