腰部椎旁阻滞治疗根性神经痛及其作用机理探讨

　　根性神经痛(Radicular　Neuralgia，RN)是疼痛治疗中常见的病症，目前疼痛门诊多采用硬膜外阻滞(Epidural　Block，EDB)疗法。近年我们改用椎旁阻滞(Paravertebral　Block，PVB)替代EDB对RN进行治疗，同时对其疗效和机理进行初步探讨，现将结果报告如下。

　　资料与方法

　　RN病人男40例，女22例，平均年龄(53.60±2.81)岁。所有病人未发现骨性疾病。RN诊断标准：病人表现一侧腰或臀部伴同侧下肢放射样疼痛，可从腰部放射至大腿和小腿后侧及小腿外侧。物理检查：病人患肢直腿抬高试验＜30度角，加强试验阳性。本组有37(59.68%)例病人CT/MR显示腰椎间盘膨出或轻度脱出。治疗方法：将病人随机分为PVB和EDB组，用药同为去炎松A40mg、维生素B121500μg，注射用水稀释2%利多卡因为0.5%15ml。PVB组采用直刺椎旁阻滞法，EDB组采用常规穿刺法，治疗后10分钟分别测量并记录病人感觉平面减退范围。治疗3次为1疗程，疗效采用视觉模拟评分(VAS)，记录病人不良反应，用t检验分析统计结果，P＜0.05认为有显著性差异。

　　结　果

　　经1疗程治疗，平均VAS评分结果为：PVB组4.15±2.03，与EDB组4.43±2.85对照无显著差异(P＞0.05)。PVB组有1例病人离门诊前出现头晕，EDB组有4例病人出现头晕或恶心。两组不良反应率3.21%/12.90%差异显著(P＜0.05)。PVB组阻滞后10分钟，病人感觉平面平均减退范围为：治疗侧T7.12±1.77至L5.5±0.97，对侧T11.20±4.94至L4.6±0.96；EDB组：两侧均为T6.41±1.92至S2.3±1.51，两组间治疗侧感觉平面平均减退范围差异无显著性(P＞0.05)，PVB组两侧感觉平面差异显著(P＜0.05)。

　　讨　论

　　EDB治疗RN已在国内外广泛应用，但是由此引起的副作用或并发症报告不断。对RN既能达到治疗效果，又避免并发症是目前急需解决的问题。本文PVB治疗结果表明，解除或缓解病人RN是有效的，对照EDB治疗结果无显著差异。可以认为PVB同样使药物作用在受压神经根，解除神经细胞受压引起的水肿，阻断痛觉传导信号以解除或减轻病人疼痛。同时药液中皮质醇可抑制神经细胞磷脂酶活性，减少前列腺素合成，也能达到解除或减轻病人疼痛的治疗作用。

　　本组病人L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟，对两侧感觉平面减退范围测定结果表明，同侧平均减退T7.12±1.77至L5.5±0.97，对侧为T11.2±4.94至L4.6±0.96。说明腰部PVB产生的感觉平面减退，可能与注射的药液沿着由骶棘肌、腰大肌和腰方肌组成的椎旁间隙或经椎间孔进入硬膜外腔扩散有关。因为从腰部PVB穿刺靶点的解剖关系分析，位于两腰椎间椎弓上下切迹形成的椎间孔外缘，其前后分别为腰大肌和骶棘肌，外侧为腰方肌。与腰段的椎间孔外侧平交处的间隙即为PVB的穿刺靶点。本文PVB药液扩散结果与Purcell-Jones等在CT强化扫描影象下椎旁注射显影液的扩散结果基本一致。即在大多数病例所注射的显影剂似乎主要在硬膜外间隙，有时扩散到双侧且扩散超过T12水平。因此PVB后病人感觉平面平均减退到T7-12水平，自然不能简单地用药液沿腰大肌间隙扩散方式进行解释。只有注射的药液经椎间孔进入硬膜外腔或蛛网膜下腔向上扩散方式才有可能阻滞到T7脊椎平面。这一结果证实，PVB的药液能够沿着椎间孔进入硬膜外腔或蛛网膜下腔，并且主要阻滞穿刺侧神经根，而不象EDB出现双侧同样范围阻滞。因此有理由推测PVB较EDB更能够使药物集中作用在损伤侧神经根，从而实现对RN的有效治疗。本文同时提示临床疼痛治疗中应用一点穿刺PVB注药也可以阻滞同侧多根脊神经。

　　采用直刺法PVB穿刺为确定L3-4棘突，距棘突旁1.5cm处作一皮丘，用7＃或9＃长10cm腰穿针垂直刺至椎板外侧，触及椎板后移动套在针体的橡胶标记至距皮肤1.5cm处，退针且水平向外移动0.5cm，重新垂直进针至针尖触及椎板外侧缘，再进针至橡胶标记触及皮肤，即针尖超过椎板1.5cm，此时穿刺针刚好位于椎间孔外侧。本法不会直接刺入椎间孔内出现EDB，而穿刺针靶位正位于Derby所描述的安全三角(safe　triangle)部位，因此可完全避免EDB出现的合并症。

　　本组病人PVB后离开门诊前有1例诉有轻度头晕感，而EDB治疗后有4例出现头晕或恶心。可能与EDB药液为双侧扩散，较PVB主要以单侧扩散更广泛有关。许多学者报告疼痛治疗中可能出现的硬膜外腔感染、血肿、截瘫甚至死亡等严重并发症改用PVB治疗后有望避免。本文还提示PVB操作不用顾虑老年人椎间韧带钙化造成穿刺困难和操作中误刺入蛛网膜下腔引起的并发症。因此，我们认为直刺法PVB宜作为疼痛门诊治疗根性神经痛的首选治疗技术。