术前应用咪唑安定和苯巴比妥钠效果比较

　　手术前多数患者处于不同程度的焦虑状态，使术前应激反应增强，不仅影响麻醉手术的进行，还影响到手术后的恢复。本文观测和比较患者手术前应用咪唑安定或苯巴比妥钠的镇静抗焦虑作用、顺行性遗忘效果及对血压脉率的影响。

　　方　法

　　选择硬膜外麻醉下行择期手术的成年患者120例，均无明显呼吸、循环和内分泌系统疾患，肝肾功能和神经精神系统正常，无色盲；既往无长期应用镇静药物史；体重40～50kg。随机分成四组，每组30例。Ⅰ组咪唑安定0.1mg.kg－1，Ⅱ组咪唑安定0.07mg.kg－1，Ⅲ组苯巴比妥钠3mg.kg－1；Ⅰ～Ⅲ组药液均配制成1ml。Ⅳ组生理盐水1ml。药物由专人于麻醉前30分钟行臀部肌肉注射。

　　资料采集项目　(1)焦虑视觉类比试验(Anxiety　Visual　Analog　Test，AVAT)［1］：患者在自认为存在焦虑程度的100mm直线上做记号，记录长度(mm);(2)状态焦虑问卷(State　Anxiety　Inventory，SAI)：用状态-特质焦虑问卷中状态焦虑问卷的20条指导语［2］，由专人在指定时间向患者提问，分项记分，计算总分值；(3)记忆卡试验：准备四张记忆卡，在指定时间令患者复述该记忆卡的内容，按底色、图案形、图案数、图案色各占1分，记录所获分值；(4)对麻醉实施过程和手术开始的记忆：将麻醉实施到手术开始分为5项，每项开始时都告知患者，术后4小时令患者回忆上述5个过程，每项占1分，记录所获分值；(5)镇静评估：按Ramsay镇静分级对患者的镇静状态进行评估；(6)测定收缩压、舒张压、脉率和呼吸率，计算收缩压脉率积(RPP);(7)了解可能存在的不良反应。

　　资料采集时间　(1)术前日下午，其中AVAT大于30mm者将做为本研究的观测对象。给患者看第一张记忆卡；(2)肌注药物前30分钟，回忆第一张记忆卡内容；(3)肌注药物后30分钟，硬膜外穿刺前，回忆第一张记忆卡内容，给患者看第二张记忆卡；(4)手术后4小时，回忆两张记忆卡内容。

　　所有患者术前晚均不使用催眠或镇静或安定类药。硬膜外麻醉效果良好。需使用辅助药物者，待手术开始后再应用，控制哌替啶剂量在1mg.kg－1以下。

　　所获得的资料行统计学处理和分析。统计量用均数±标准差表示，P＜0.05为有显著性差异。

　　结　果

　　本文观测对象的年龄、性别和体重四组间比较均无统计学差异(P＜0.05)。注药前30分钟四组患者AVAT和SAI测定值都比术前日稍增高(P＞0.05)。注药后30分钟Ⅰ组和Ⅱ组AVAT测定值分别比注药前降低55.7%(P＜0.01)和45.2%(P＜0.01)，SAI测定值降低37.7%(P＜0.01)和34.8%(P＜0.01)。注药前后Ⅲ组和Ⅳ组的AVAT和SAI测定值基本相同(P＞0.05)。四组患者术前日和注药前30分钟基本处于1级镇静状态(P＞0.05)。注药后30分钟镇静评估为2～5级者Ⅰ组和Ⅱ组分别占100%和86.7%，Ⅲ组仅占16.7%，镇静评估仍为1级者Ⅲ组和Ⅳ组分别占83.3%和100%，Ⅱ组仅占13.3%，Ⅰ、Ⅱ组和Ⅲ、Ⅳ组比较有极显著差异(P＜0.01)。四组患者在注药前、后30分钟和术后4小时多数能够正确复述第一张记忆卡的内容(P＞0.05)。术后4小时能完全正确复述第二张记忆卡内容者，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组分别占6.7%、26.7%、73.3%和100.0%，完全忘却者Ⅰ组和Ⅱ组分别占73.3%和46.6%，四组间比较差异显著(P＜0.05)。术后4小时能完全正确回忆麻醉实施步骤和手术开始者，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组分别有23例、24例、28例和30例，Ⅳ组与Ⅰ组或Ⅱ组比较差异显著(P＜0.01)。注药前30分钟四组患者的收缩压、舒张压、脉率和RPP比术前日都有轻度增加(P＞0.05)。注药后30分钟Ⅰ组和Ⅱ组的收缩压和舒张压均呈轻度下降趋势，Ⅲ组和Ⅳ组舒张压呈轻度上升趋势。脉率接近注药前水平(P＞0.05)。RPP的变化和舒张压相似，且Ⅰ组的降幅比Ⅲ组和Ⅳ组更明显(P＜0.01)。观测过程中四组患者的呼吸率都无明显改变(P＞0.05)。所有患者注药后均无肌注部位痛、眩晕、头痛、心悸、恶心等不良反应。

　　讨　论

　　本文用AVAT和SAI分析观测患者的焦虑程度，咪唑安定(Ⅰ组和Ⅱ组)注药后30分钟AVAT比注药前分别降低55.7%和45.2%，SAI降低37.7%和34.8%，处于2级以上镇静水平的患者占100%和86.7%，提示患者已获得明显的镇静和抗焦虑效果，与Vinik［1］和Fragen［3］的观测结果一致。而苯巴比妥钠组注药后AVAT和SAI无明显变化，83.3%的患者仍处在1级镇静状态，与生理盐水对照组比较无明显差异，提示术前肌注苯巴比妥钠3mg.kg－1达不到镇静抗焦虑的效果。

　　本文四组患者在注药前、后30分钟和术后4小时多数能够正确复述术前日学习的第一张记忆卡内容，表明记忆功能均正常。术后4小时Ⅰ组和Ⅱ组完全忘却第二张记忆卡内容者分别占73.3%和46.6%，提示有明显的顺行性遗忘效果，且随剂量增加作用更明显，与Fragen［3］的观测结果相似。咪唑安定能产生顺行性遗忘效果与药物直接作用在海马和边缘系统有关。苯巴比妥钠组虽有26.7%的患者部分忘却第二张记忆卡的内容，但遗忘效果远不及咪唑安定组。术后4小时只能部分叙述麻醉实施步骤和手术开始者，咪唑安定组仅分别占23.3%和20.0%，远不及对第二张记忆卡内容的遗忘程度。引起这种差异的原因可能有两个：(1)记忆卡试验仅凭视觉接受信息，而对麻醉实施和手术开始的体验是靠听觉和体感同时接受信息，信息获取量比前者大；另外患者对后者的关注程度也明显比前者大，因此对后者的记忆保存程度会比前者大些；(2)多渊［4］发现麻醉前肌注咪唑安定对椎管内麻醉操作过程的遗忘程度男性患者比女性更大。本文观测对象中女性占75.8%，所以对麻醉操作过程的记忆保存会多些。由于这些患者都获得良好的镇静，因此对麻醉操作过程的回忆都没有不愉快感。

　　综上所述，麻醉前给予苯巴比妥钠(3mg.kg－1)达不到镇静抗焦虑的效果，咪唑安定能获得明显的镇静抗焦虑作用，增加用药剂量，顺行性遗忘效果更佳。

　　参考文献

　　1　Vinik HR，Reves JG，Wright D.Preme-

　　dication with intramuscular midazolam：a prospective randomized double-bilnd controlled study.Anesth Analg，1982，61：933-937.

　　2　舒良.状态-特质焦虑问卷.见：汪向东，主编.心理卫生评定量表手册.北京：人民卫生出版社，1993：205-209.

　　3　Fragen RJ，Funk DI，Avram MJ，et al.Midazolam versus hydroxyzine as intramuscular premedicants.Anesthesiolo

　　gy，1981，55：A278.

　　4　多渊八千代.年龄层および性差别の前投药に用ひだミダゾラムの至适量について.麻醉，1992，41：938-944.