胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

　　胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用。

　　资料与方法

　　一般资料　择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。动脉瘤分型：CrawfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例）和COPD（2例）。

　　麻醉方法　所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。

　　术中监测　常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。

　　循环控制　15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分。主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。

　　血液回收和脏器保护　所有患者均采用Sequestra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。

　　术后处理　术毕常规更换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。术后经硬膜外导管止痛。

　　结果

　　15例患者中11例痊愈出院，其中1例术后发生ARDS，治疗3周后康复出院；2例术后发生高位截瘫（截瘫平面T10），术后经康复治疗3月后脊髓功能部分恢复，能够拄拐行走；2例死亡，其中1例在手术日死于吻合口出血，另1例术中探查发现腹腔动脉和肠系膜上动脉已经完全闭塞，因此在大段动脉瘤切除人造血管替换后，没有重建腹腔动脉和肠系膜上动脉，造成内脏缺血，术后2周患者死于肝功能衰竭。本组患者术后出现一过性血肌酐和尿素氮增高，2～3天后恢复正常。术后至出院无急性心衰、心肌梗塞和DIC等并发症发生。

　　所有患者均在腹腔动脉以上水平阻断胸降主动脉，其中12例阻断部位在距左锁骨下动脉2～3cm的胸降主动脉。阻断时间30～145分钟，平均60±33分钟。胸降主动脉阻断后BP、CVP、肺动脉压和肺动脉楔压均增高，HR增快、心排血量明显增加，增加幅度分别为48％、35％、43％、68％、19％和93％。主动脉开放后出现一过性低血压和肺动脉压下降，心排血量减少，经积极处理后血压回升至术前水平，心排血量恢复正常。

　　本组患者术中出血1000～15000ml，利用Cell-Saver收集和回输红细胞300～5500ml，平均回输2300ml，有1例患者未输库血。

　　讨论

　　胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术既可以直接阻断主动脉后进行，也可以建立动脉旁路或体外循环下进行。术中建立动脉旁路或体外循环的主要目的，一是控制阻断后的近端高血压；二是提供阻断以下部位的血液灌注，以减少术后肾衰和截瘫的发生，避免重要内脏器官的长时间缺血以及由此而产生的代谢性酸血症和主动脉开放时的严重低血压。转流方法不同，控制高血压的机制也不同。近端主动脉-股动脉转流降低了心脏的后负荷，左心房-股动脉或股静脉-股动脉转流则减少了回心血量，降低心脏的前负荷，从而使心排量减少。转流虽有上述优点，但可能发生动脉损伤、栓塞、影响手术操作、延长手术时间、使用肝素抗凝而导致出血增加、近端动脉暴露和置管困难等并发症或不利影响，临床应用仍有争议。回顾性研究表明转流与直接阻断的结果并无明显差别［1，2］，或认为保持阻断后的远端灌注可以减少截瘫和出血等并发症［3～6］。在本组患者中，有2例建立了近端主动脉-股动脉转流，术后仍有1例发生截瘫；而其余13例患者均在直接阻断下进行人造血管替换，术后也有1例发生截瘫。我们在硬膜外阻滞复合全身麻醉下进行胸腹主动脉瘤手术时可充分利用硬膜外阻滞、扩血管药物和吸入麻醉药的共同作用控制血压，在直接高位降主动脉阻断时保持循环相对稳定，如果阻断开放前后处理恰当，同样能迅速纠正松钳性低血压。我们主张建立转流应视动脉瘤的性质、大小、手术难易程度、预计阻断时间和患者侧支循环的丰富程度等因素而定。如动脉瘤较小，预计阻断时间在30分钟以内者可选择直接阻断；反之，瘤体大而切除范围广，估计手术困难阻断时间将＞60分钟，或患者为近期内发生的主动脉夹层分离者，仍应考虑选择合适的转流方式［3］。

　　硬膜外阻滞复合全身麻醉已经成为胸腹主动脉瘤手术麻醉的常规方法［7］。硬膜外阻滞因其扩血管作用使血液相对滞留在阻断以下部位，减少回心血量，降低CVP和左心室舒张末期压（LVEDP），从而减少心脏前负荷的增加程度，维持循环相对稳定。胸段硬膜外阻滞还可以增加病变冠状动脉的内径，抑制过度的应激反应。硬膜外止痛可改善术后高凝状态，降低血管（冠状动脉和深静脉）栓塞的和心肺并发症发生率。但硬膜外阻滞有可能造成低血压，尤其在动脉开放时，使血压回升困难或松钳性低血压不易纠正。因此我们在主动脉阻断前经硬膜外导管注入2％利多卡因，期望开放主动脉时局麻药的作用已经基本消失，不至于明显加重松钳性低血压。

　　截瘫是胸降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤术后的严重并发症，其发生率取决于动脉瘤的位置和是否存在动脉夹层分离。胸、腹主动脉全程夹层分离手术后截瘫的发生率最高可达40%，远端降主动脉或腹主动脉瘤为2％～3％，降主动脉瘤（夹层分离）至肾动脉水平为21％［8］。脊髓的血供主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性的侧支动脉，胸腰段的脊髓几乎完全由大根动脉供血，侧支循环最少，长时间阻断或低血压时最易发生缺血性损伤。影响脊髓缺血性损伤严重程度的因素很多［1］，Najafi和Crawford等［9，10］认为良好的手术操作和短时间阻断对脊髓的保护优于采用转流技术，但也有研究显示足够的远端灌注压直接影响预后。目前普遍认为阻断时间不宜超过60分钟。术中脑脊液引流虽能降低脑脊液压力，增加主动脉阻断期间脊髓的灌注压，但对脊髓缺血性损伤的保护作用极为有限。我们有2例病人在术中作了脑脊液引流，但术后依然发生了截瘫。故而我们认为，脊髓保护的关键是缩短阻断时间和维持远端灌注。

参考文献

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　　2，Crawford ES，Walker HSJ，Saleh SA，e t al． Graft replacement of aneurysm in descend ing thoracic aorta：Results without bypas s or shunting．Surgery，1981，89：73-85．

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　　4，Verdant A，Page A，Cossette R，et al ．Surg ery of the descending thoracic aorta：Spi nal cord protection with the Gott shunt． Ann Thorac Surg，1988，46：147-154．

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　　8，Crawford ES，Crawford JL，Safi HJ， et al .Thoracoabdominal aortic aneurysms：Preop erative and intraoperative factors deter mining immediate and long-term results o f operations in 605 patients．J Vasc Surg ，1986，3：389-404．

　　9，Najafi H， Javid H， Hunter J， et al． Descending aortic aneurysmectomy with out adjun cts to avoid ischemia．Ann Thorac Sury，19 80，30：326-335．

　　10，Crawford ES，Rubio PA．Reappraisal of a djuncts to avoid ischemia in the treatme nt of aneurysms of descending thoracic a orta．J Thorac Cardiovasc Surg，1973，66：69 3-704．