心肺联合移植的麻醉处理一例报道

www.cnkang.com 2007-3-24 13:56:00 中华康网

　　患者男，28岁，体重55kg，因活动后心悸、气促15年，症状加重3年入院。二维彩色超声心动图示右房右室扩大，三尖瓣返流，肺动脉平均压11kPa。ECG示右室肥厚伴劳损。X线胸片示肺血减少、肺动脉高度膨隆和右房右室扩大。肺组织病理检查表明肺血管明显减少。诊断原发性肺动脉高压，慢性右心功能不全，心功能Ⅳ级。

　　供体心肺功能正常，但胸廓小于受体10％。于脑死亡后立即气管插管，接简易呼吸囊行控制呼吸，FＩO２＝0.2。迅速开胸，肝素化，分离心肺组织，阻断升主动脉后，从主动脉根部灌注冷晶体停搏液1000ml。在灌注肺保护液前从肺动脉注入前列腺素E１100μg，并用3～6kPa压力于2分钟内注入肺保护液2000ml，同时将肺尽力膨胀，使全肺血管均充分灌注。取下心肺前，将肺膨至80％，然后阻断气管并结扎，断离下的心肺迅速置入冷保护液中，在其中修剪心肺组织。

　　受体麻醉处理：术前30分钟肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。入室面罩给氧，以安定10mg、芬太尼0.5mg及潘库溴铵12mg静注诱导，行气管插管和控制呼吸，左侧桡动脉穿刺置管测压，左颈内静脉穿刺置三腔管。全程测BP、MAP、ECG、CVP、SpO２、FＩO２、PETCO２、尿量、鼻咽温、肛温，测定ACT、Paw、动脉及静脉血气、血电解质、渗透克分子浓度。转流前持续静滴芬太尼3.0mg和潘库溴铵8mg维持麻醉，并静注雷尼替丁100mg。于转流前、转流中和转流后分别给抑肽酶200万U、200万U和150万U。在麻醉后、锯胸骨前和转流中各予复达欣1g、1g和2g。在麻醉后，开放升主动脉时和转流中各予甲基强的松龙25mg／kg。麻醉后从中心静脉管持续滴注前列腺素E１0.05μg．kg－1．min－1至转流前停药。转流开始用硝普钠1μg．kg－1．min－1，输液量为5ml．kg－1．h－1。体外循环用膜式肺氧合器，预充乳酸林格液1200ml、NaHCO３3mmol／kg、KCl1mmol／kg、MgSO４、0.5mmol／kg、新鲜血浆400ml、白蛋白10g、血定安500ml。阻断循环期间鼻咽温维持24℃左右。取下患者心肺后，将灌注量提高，加多巴胺2mg使MAP升至12kPa后创面彻底止血。吻合心肺前，再次给供体心脏灌注500ml冷停搏液。吻合心肺期间将体外循环灌注流量减低。气管吻合后立即气管内吸痰，并以3～4kPa压力缓慢膨肺，检查气管吻合口。鼻咽温升至28℃后开放升主动脉，立即静脉持续滴注异丙肾上腺素1μg．kg－1．min－1、多巴胺3μg．kg－1．min－1、前列腺素E１0.05μg．kg－1．min－1。20J电除颤一次成功，律齐，有力，HR120次／分，MAP　8kPa。用5cmH２O的PEEP控制呼吸12次／分，I／E1∶3，FＩO２＝0.4。30分钟后心率持续在110～120次／分，则停用异丙肾上腺素。脱离体外循环后立即输血小板12U、纤维蛋白原1.5g、去白细胞新鲜血400ml。受体阻断主动脉149分钟，体外循环时间245分钟，手术全程7小时50分钟。术后安返ICU，24小时后患者苏醒，术后48小时停呼吸机，并气管拔管，SpO２维持在99％左右，血气等均正常。

　　体会

　　心肺移植术的麻醉处理是影响移植成败的重要环节之一，初步体会如下。

　　1．供体心肺的处理：（1）注意保持气道干燥，备好吸痰装置，插管要迅速、准确；（2）心肺停搏液一次要灌足；（3）肺灌注前先直接从肺动脉注入前列腺素E１，使肺血管充分扩张，同时充分膨肺；（4）取下心肺前将肺膨胀80％后结扎，断离气管，使肺泡不萎陷；（5）修剪供体同时仔细结扎小血管，以防术后出血。

　　2．受体的麻醉方法和监测与重症心脏手术相同，此外还应注意以下几点：（1）加大抗菌素及激素用量；（2）开放升主动脉时应立即予异丙肾上腺素，以防去神经心脏发生传导阻滞，同时预先安放人工起搏装置备用；（3）I／E1∶3～1∶4，PEEP　5cmH２O，FＩO２不可＞0.5，以防氧中毒；（4）不用吸入麻醉；（5）预充液中要提高胶体渗透压，Hct＞30％；（6）麻醉过程控制液体输入，CVP保持5～6cmH２O，以免过多的晶体在肺血管外间隙积累；（7）吻合心肺过程中，使胸腔温度降低，以保护供体心肺组织。