Von Hippel-Lindau病一例

　　Von Hippel-Lindau病(VHLD)为一种常染色体显性遗传的家族性肿瘤性疾病。主要表现为中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、肾上腺嗜铬细胞瘤以及胰、肾、附睾等器官囊肿或肿瘤。虽然肿瘤多为良性，但由于常累及多个脏器，对生命的威胁较大，故受到了临床工作者的重视。该病较为罕见，本院收治1例，表现为脑干血管母细胞瘤合并双侧多发性肾上腺嗜铬细胞瘤，现报告如下。

　　患者男，17岁，学生。因视力下降6月，呕吐4月，吞咽困难，言语不清半月于1997年12月1日以“高血压原因待查”入院。入院前6月，患者发现视力下降，以左眼为甚，偶有四肢发冷、苍白，于当地医院检查眼科及血压均未发现异常。入院前4月进食后出现恶心，呕吐少量胃内容物，呕吐为非喷射性，不伴腹痛，未予诊治。2月前开始阵发性头痛、头昏，枕部明显，偶感右侧肢体麻木、无力。当地医院查血压为170/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)诊断为“高血压”，予以“罗布麻片”治疗，无明显缓解。入院前半月，自觉进食有梗阻感，饮水出现呛咳，同时有吐词不清。上述症状逐渐加重而来我院就诊。既往史无特殊。家族中无类似情况患者，其祖父于20年前死于“胆管癌”。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压202/158 mm Hg。发育正常，营养良好，自动体位。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头形正常，眼球运动及瞳孔光反射正常。咽部轻度充血，悬雍垂稍右偏，双软腭上抬欠佳，咽反射迟钝。颈部无抗力，甲状腺不大。双肺正常，心前区无震颤，心界不大，心律齐，心率108 次/分，心尖区可闻及2～3级收缩期杂音。肝、脾未扪及，双肾区无叩击痛。外生殖器、肛门未见异常。四肢、关节及运动正常，未引出病理反射。

　　入院后初诊为恶性嗜铬细胞瘤伴脑转移，以此为中心进行检查。血常规：红细胞5.90～5.99×1012/L，血红蛋白162～163 g/L，余正常。粪、尿常规、 肝肾功能、电解质正常。空腹血糖6.05～6.31 mmol/L。尿3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)定性(-)，血去甲肾上腺素6　　225～12　　255 ng/L(正常值272～558 ng/L)，肾上腺素0～49 ng/L(正常值54～122 ng/L)，酚妥拉明阻滞试验(+)。腹部CT发现双肾上腺区肿块，多系嗜铬细胞瘤。131I-MIBG示脑后颅凹、双侧肾上腺(以右侧为甚)放射性浓聚，提示上述部位可能存在嗜铬组织，多系嗜铬细胞瘤。头部MRI示小脑下蚓部占位，以囊性为主，内有小结节，多为血管母细胞瘤，向前压迫延髓及延髓颈髓交界区，轻度脑积水。眼科检查：视乳头边界不清，生理凹陷消失，视乳头周围少许火焰状出血，视网膜中央动脉变细，可见动静脉交叉压迹，黄斑区放射状硬性渗出及水肿。

　　入院后两周，行后颅凹正中剖颅肿瘤切除术，发现肿瘤位于延髓表面右外后方，呈囊性扩张，穿刺抽出12 ml淡黄色液体，囊内实体组织约1 cm×1 cm×1 cm，肉红色、质韧，血管丰富，病理报告为血管母细胞瘤。术后血压波动于135～180/105～142 mm Hg之间，进食、饮水、吐词恢复正常。两周后又行双肾上腺肿瘤切除术，发现左肾上腺有3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm和1.0 cm×0.7 cm×0.5 cm两包块，右肾上腺有2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm肿块，遂行左肾上腺全切、右肾上腺肿块摘除术。病理学检查示双侧肾上腺多发性嗜铬细胞瘤。术后血压90/60 mm Hg，3天后血压恢复至正常水平，维持在112/75 mm Hg左右，头痛、头昏消失。术后1月患者完全恢复正常。

　　讨论：在嗜铬细胞瘤中，Von Hippel-Lindau病的发生率约为10%～20%，主要表现为中枢神经系统(小脑、脊髓、脑干等)血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、肾上腺嗜铬细胞瘤、胰腺、附睾肿瘤或囊肿，出现后颅凹血管母细胞瘤时常有红细胞增多症，虽多有家族遗传病史，但也可因基因突变而产生新发病例。九十年代以来，临床诊断本病多采用Macher等提出的标准：(1)多发性视网膜血管瘤或小脑血管母细胞瘤。(2)在视网膜血管瘤或小脑血管母细胞瘤基础上，有明确的家族史；若无家族史但有肾上腺嗜铬细胞瘤或肾脏、胰腺、附睾囊肿(或肿瘤)者。符合两者之一均可诊断为VHLD。结合本例术后病理学检查，应诊断为新发的Von Hippel-Lindau病，但该例患者为何131I-MIBG后颅凹显影尚值得进一步研究。

　　Von Hippel-Lindau病是一种VHL基因异常造成的常染色体显性遗传病，病变可累及多个器官，因临床表现多样，受累器官的病变可同时或先后出现，间隔时间不一，可长达数年或数十年，患者可就诊于临床各科，常造成漏诊，极不利于本病的防治。资料显示，以嗜铬细胞瘤为首发症状者并不少见，值得内分泌科医生注意。