创伤性颈髓损伤后低钠血症16例

　　创伤性颈髓损伤患者中，发生低钠血症时有报道。总 结我院1994年1月～1998年1月收治的创伤性颈椎骨折39例，其中伴颈髓损伤23例，发生低钠 血症16例。现报告如下。

　　一、临床资料

　　1.一般资料：本组颈椎骨折39例，男35，女4，年龄6～83岁，平均35.4岁。致伤原因： 交通事故28例，坠落伤11例。39例患者均经X线和(或)CT提示颈椎不同部位，不同程度骨 折 。其中23例有不同程度的肢体瘫痪，诊断为创伤性颈髓损伤。39例患者中发生低钠血症19例 ，其中颈髓损伤伴低钠血症16例，男15，女1，年龄26～48岁，平均34.5岁(致伤 原因：交通事故13例，坠落伤3例)。低钠血症的标准为血钠＜135 mmol/L(我院血钠正常下 限)。同期创伤性胸髓损伤26例，腰髓损伤44例，无一例发生低钠血症。

　　2.实验室检查及临床表现：本组患者于伤后即刻至伤后半月入院，入院后查肝肾功能均正常 ，部分患者有短暂镜下血尿，数日后自行消失。16例颈髓损伤伴低钠血症患者多于伤后2～1 5天发现低血钠，其中8例血钠水平130～134 mmol/L，5例120～129 mmol/L，3例110～119 m mol/L。其中6例患者血浆渗透压240～264 mmol/L，尿渗透压420～980 mmol/L，尿钠36～58 mmol/ L，尿比重1.015～1.032。血钠低于130 mmol/L的8例患者，均为全瘫并有发热。所有患者无 明显浮肿或脱水征，少数患者出现短暂意识障碍。

　　3.治疗及结果：血钠高于130 mmol/L的患者均未予特殊处理，血钠逐渐恢复正常。血钠低 于130 mmol/L的患者，除3例患者自动出院失访外，其余患者均予补钠补液。由于患者同时 发热，体温高达39～40℃，故静脉补液量3　　000～5　　000 m l/天，静脉补高渗钠12.5～21.0 g/天，但患者日尿量3　　000～5　 　000 ml，最高达7　　000 ml。血钠持续于124～129 mmol/L 2个月余 ，在体温正常，停止补液后，血钠才逐渐正常。

　　二、讨论

　　创伤性颈髓损伤伴低钠血症已屡有报道，一般认为其低钠血症属中枢性低血钠症范畴。中枢 性低血钠是尿稀释功能受损后表现为逐渐加重的低血钠高尿钠综合征，包括脑性盐耗综合征 (CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。CSWS最早由Peter在1950年提出，曾认为是AD H分泌增多所致，1984年Nelson等发现该类患者ADH并未增高，推测与脑钠素、心钠素有关。 诊断标准：(1)原发病治疗过程中出现低血钠表现。(2)在盐摄入或补 给正常情况下， 出现低血钠(血钠＜130 mmol/L，高尿钠＞80 mmol/24h)血容量可能减少，血浆心钠素增高 。(3)肝肾功能，甲状腺和肾上腺功能正常〔1〕。SIADH最早由Schwartz于1957年 首次报道，至1967年，Batter和Schwartz提出诊断SIADH的标准：脊髓损伤患者在急性期出 现血钠降低(血钠＜130 mmol/L、血浆渗透压降低、尿钠排出增加、尿渗透压可高于血渗透 压、血尿素氮和血糖正常时即认为出现SIADH。与CSWS的区别主要在于：(1)伴有低渗透压血 症的低钠血症。(2)水负荷ADH活性不受抑制。姚国杰等报道20例重型颅脑伤并C SWS，其中3例因误诊为SIADH予限水治疗后病情加重死亡〔1〕。而周国昌等报道9例 急性颈髓损伤 并SIADH的患者，其中3例因补入大量等张盐水，1例死亡，2例恢复较慢〔2〕。本组 患者与周国昌报道的病例相似，患者的血渗透压小于尿渗透压，有低渗透压血症的低钠血症 ，虽未测定ADH，但在治疗过程中，凡经积极补液的患者，低钠血症纠正缓慢，最长持续3个 月余。而未经积极补液的患者，血钠恢复较快。故经回顾性分析，认为本组患者低血钠症可 能系SIADH所致。

　　同期住院的胸髓、腰髓损伤的患者无1例发生低血钠症。故认为在脊髓高位损伤时，其异常 冲动上传，刺激下丘脑有关神经核和(或)垂体后叶有关细胞，使ADH分泌增高。有文献报道 ，脑损伤可导致ADH分泌阈值降低，也导致了ADH分泌增加，而引起SIADH。SIADH治疗的关键 在于限制水的摄入及补钠。本组患者　均予积极补高渗钠　12.5～21 g/天， 但由于未限 制水分的摄入，故血钠恢复缓慢，提示对SIADH的患者根据病情应适当限制水分的摄入。

　　本组患者低钠血症多在伤后2～15天发生，且低钠血症的发生与年龄、性别均无明显关系。 但低钠血症的严重程度与颈髓损伤程度及发热明显相关。国外有报道认为尿钠在低钠血症之 前6～12小时就有明显上升〔3〕，故对颈髓损伤的患者，观察尿钠改变对判断是否出 现低钠血症是有助的。

　　参　考　文　献

　　1，姚国杰， 龚杰， 马廉亭， 等. 重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征20例 。中华创伤杂志， 1999，4：269.

　　2，周国昌， 赵文良， 苑克明， 等. 急性颈髓损伤并发抗利尿激素分泌异常综合 征. 中国脊柱脊髓杂志， 1995，5：193-196.

　　3，Daaboul J, Steinbok P. Abnormatlities of warter metabolism af ter surgery for optic/chiasmstic. Astrocytomas in children. Pediatr-Neurosurger y, 1998,28:181-185.