积极开展青春发育的临床研究

　　随着人民生活水平的提高及对医疗保健知识的普及，我国 父母对子女的健康情况更为关心，除了早期诊治及预防疾病外，家长对孩子的生长及青春发 育情况也很关注。我国医学界对青春发育的基础和临床研究很少，目前尚无全国性大规模儿 童和青少年青春发育情况(包括青春发育启动和完成的年龄范围、进展的分期及影响因素等 )的调查，也未有与青春发育有关激素〔下丘脑垂体分泌的FSH及LH、肾上腺皮质分泌的脱氢 表雄酮(DHEA)及性腺分泌的性类固醇〕正常值的测定。临床医师对性早熟、青春发育延缓、 青春不发育等异常疾病的确诊原则和治疗方法尚不够熟悉，致使患儿的身材、第二性 征、性功能及心理行为等障碍未能得到及时地改善和纠正，给患儿、家庭及社会带来一定的 不良影响。

　　青春发育是性成熟完成至有生育能力的发育阶段，他包括体格生长、性器官及生殖器官成熟 及第二性征出现等几方面。青春发育的第一阶段为肾上腺功能出现，此期肾上腺分泌DHEA增 加 、性毛出现，但无其他男性化表现。约2年后开始第二阶段，即下丘脑-垂体-性腺轴功能 的启动，指中枢神经系统的改变导致促性腺素释放激素(GnRH)分泌频率和幅度的增加，而启 动并增高垂体促性腺 激素及性腺类固醇的合成及分泌，后者使青少年产生性成熟及生育能力。因此体内激素分泌 的改变是临床能测知青春发育的首要指标，但在青春发育早期，垂体脉冲性分泌FSH及LH的 总量尚低，加以其免疫活性测定值有时不如用生物法测得的活性高，故若不用灵敏的第三代 测试方法，儿童青春前期和青春期的激素基础值常重叠。LH对外源性GnRH的反应是随青春发 育的成熟而逐渐增大，可用于鉴别青春发育前期和青春发育期，但GnRH试验须多次取血测LH ，未能在临床普遍应用。血睾酮(T)或雌二醇(E2)水平是决定青少年青春发育临床表现的 主要因素，但由于睾酮也呈脉冲性分泌，须增加取血频率，方能保证测得峰值，青春前期女 孩血E2水平很低，必须用高敏感的测定方法方能检出。

　　性早熟的定义是任何第二性征的出现年龄低于该地区正常青少年出现该体征的平均年龄-2.5 s。根据欧洲对正常青少年纵向调查的结果，教科书上一般规定 女孩8岁、男孩9岁为青春发育启动年龄的下限。但由于以下原因，在临床上确诊性早熟时应 特别谨慎：(1)不同民族青少年的青春发育启动年龄有一定差异，如美国白人女孩在7岁始有 乳腺及阴毛发育，而美国黑人女孩出现上述发育却提早至6岁；(2)青春发育可有变异，某一 性征可过早出现，如幼　年出现阴毛的肾上　腺功能早现(premature adrenar che)、乳腺发育早现(premature thelarche)、月经初潮早现(premature menarche)等。上 述情况多不伴有其他女性激素或男性激素作用的临床表现，其体格生长及骨龄基本正常，血 性类固醇水平无明显升高。这些情况为自限性表现，数月至数年后自行消退，也可持续至正 常青春发育。要鉴别其是否正常青春发育的开始，必须继续观察其青春发育过程是否仍在进 展；(3)性成熟的最早最重要的体征在男孩为睾丸体积增大，在女孩为乳腺发育，要准确地 观察这些体征的进展，必须由固定的受过专门训练的医师进行。目前临床上多用睾丸计测定 睾丸体积，由于睾丸组织较软，其上附有副睾，不同医师的测定结果会有出入。用手触测定 乳腺发育程度，在肥胖患儿及Ⅱ期发育的乳腺比较困难。因此对性早熟的确认，必须结合患 儿的性别、年龄、第二性征发育情况，加上激素水平测定结果，骨龄、垂体、肾上腺及与卵 巢的影象学或B超等客观指标综合判断后确定。

　　目前对特发性中枢性性早熟的最佳药物治疗是注射合成的GnRH类似物。他们是抑制FSH和LH 分泌的强有力的长效制剂，继而使性类固醇的分泌减少，卵子及精子的形成停止，但骨胳生 长、身材增高仍继续。此类药物价格昂贵，须持续用药数年，一般家庭难以负担，若中途停 药，被抑制的垂体功能可反跃。因此诊断性早熟应重视客观指标， 对应用GnRH类似物的剂量、途径、用药间隔等尚须参照国外经验摸索。至于GnRH类似物能否 对可疑性早熟患儿预防性地应用则更是一尚待研究的课题。