胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤合并黑棘皮病一例

www.cnkang.com 2007-3-22 17:06:00 中华康网

　　病史：患者，男性，17岁。因肥胖11年，皮肤色素沉着8年入院。患者出生时体重为4.2 kg，婴幼儿时期生长发育与同龄儿无异。6岁始体重明显增加，10岁时体重为50 kg，15岁时体重达100 kg，16岁后体重稳定在120 kg左右。9岁时出现颈部、腋窝及肛周皮肤变黑，当时查肾上腺皮质功能正常。此后，全身皮肤色素沉着逐渐加深。无任何消化系统症状。体格检查：身高182 cm，体重124 kg，血压 135/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，颈项、腋窝、乳晕、下腹部、肘窝、窝、会阴及肛周皮肤色素沉着，表皮呈天鹅绒状增厚，质地柔软。心肺及腹部检查无异常。实验室检查：空腹及餐后血糖正常，肝肾功能正常，垂体、甲状腺、睾丸及肾上腺皮质功能正常。100 g口服葡萄糖耐量试验(OG TT)结果：0'、 30'、60'、90'、120'、180'血糖分别为4.27 mmol/L、7.24 mmol/L、8.12 mmol/L、7.64 m mol/L、6.08 mmol/L、4.04 mmol/L，胰岛素分别为29.3 mU/L、465.7 mU/L 、475.7 mU/L、412.5 mU/L、474.2 mU/L、310.2 mU/L，胰岛素抵抗指数(IRI)5.56〔HOMA IRI=(FPG×FINS )/22.5〕。治疗经过：患者于1998年9月1日突然腹痛，恶心，呕血，血压45/30 mm Hg，经扩容、洛赛克及止血等治疗后症状缓解。消化道钡餐检查示：胃体下部及胃窦部粘膜增粗紊乱，见不规则染钡区，其间有颗粒状大小不等的隆起。胃镜检查：胃后壁可见不规则隆起并有不规则溃疡形成，隆起处质硬、脆，胃窦体交界处前壁见1 cm×1 cm圆形隆起，无蒂，质稍硬，病理活检示胃粘膜慢性炎症伴幽门螺旋杆菌(Hp)感染，固有层淋巴组织增生明显，不除外胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, GLMALT) 。左腋下皮肤活检结果：表皮角化过度，棘层肥厚，呈乳头瘤样增生，表皮基底层细胞黑色素增多，符合黑棘皮病(AN)皮肤改变。9月29日行胃次全切术，病理检查为胃后壁明显增厚，肿物大小为5.5 cm×2.0 cm×1.0 cm，侵及粘膜下层，瘤体周围大量淋巴组织增生，大量淋巴滤泡形成，病理诊断为GLM ALT(Ⅰ期)，B细胞型，低度恶性。继而转入血液科行CHOP(环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松)方案化疗，共三个疗程。10月25日复诊时：患者体重为109 kg，皮肤病变明显减轻，空腹血糖4.57 mmol/L，空腹胰岛素为23.5 mU/L，胰岛素敏感指数4.77。诊断：胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，恶性黑棘皮病。

　　讨论：AN又称黑色角化病或色素性乳头状营养障碍。1876年M ichell首先发现这种病变，并由Pollitzer等命名为AN。其特点为皮肤色素沉着，呈天　　鹅绒样增厚和(或)乳头瘤样增殖。好发于颈项、腋窝、乳晕、腹股沟和大腿内侧、手足背及肛周等部位。病理学特点为：角质层增厚，表皮层轻度增厚，基底层细胞黑色素颗粒分泌增加。Curth根据皮肤病变特征和是否合并恶性肿瘤将AN分为良性和恶性两型〔1〕。良性型又包括特发性、遗传性或与内分泌疾病和药物有关的多种类型，有人认为良性AN的发生与高胰岛素血症或(和)类胰岛素生长因子(IGF)与皮肤IGF受体结合有关。恶性AN是伴有内脏恶性肿瘤的一种AN，临床上罕见，皮损较良性AN广泛，呈对称性分布于全身皮肤，可先于或后于肿瘤发生，也可与恶性肿瘤同时发生，为肿瘤发生、发展和治疗后是否复发的皮肤标志，大多发生在40岁以上，男女发病率相等，其中大多合并消化系肿瘤或妇科肿瘤，尤其是胃腺癌〔1〕，但合并GLMALT的恶性AN国内外尚未见报道。

　　GLMALT其病理特点有：(1)生长缓慢，长期局限，预后良好；(2)淋巴瘤细胞以中心细胞样细胞为主，表层的中心细胞样细胞易向浆细胞转化；(3)淋巴上皮损害，淋巴滤泡间常有异常淋巴细胞侵润〔2〕。可能与Hp感染引起胃粘膜复杂的免疫反应有关。GLMALT常见于5 0～70岁，男性稍多见，起病隐匿，无明显胃肠道症状或仅有轻微上腹部不适，极少数以急性上消化道出血为首发表现。X线钡餐检查无特异性，确诊依赖于内窥镜和病理学检查。本例患者经胃镜和术后病理确诊为GLMALT伴Hp感染，虽属于早期，由于病变范围较广泛，故采取手术切除为主并辅以化疗。

　　该患者OGTT试验结果表明存在胰岛素抵抗，治疗后胰岛素抵抗指数稍有下降，随着体重减轻和GLMALT治愈，皮肤病变也明显减轻，说明AN的皮肤表现不仅与胰岛素抵抗有关，而且可能与GLMALT的发生也有一定的内在联系。胰岛素水平升高，胰岛素能阻滞IGF受体；有研究认为肿瘤基因的过度表达产生多种生长因子，这些因子可能与皮肤IGF受体结合，两者均能刺激皮肤中角朊细胞或成纤维细胞代谢生长加快，表皮增生加速，从而发生AN。本例患者年仅17岁，平时无消化系统的症状，体型肥胖，AN皮损广泛，提示对AN患者(即使小于40岁者) 也应进行仔细全面检查，以便早期发现可能存在的潜在恶性疾病。

参　考　文　献

　　1，孙淑明，马涛. 黑棘皮病临床分析. 广东医学， 1997，18：178-18 0.

　　2，欧阳钦. 胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤研究进展. 中华内科杂志， 1998，37：557 -559.