嗜铬细胞瘤高血压与低血压交替发作危象一例

　　患者，男性，48岁，干部，于入院4个月前始常于情绪 激动、便秘时出现发作性心悸、头晕、头痛、出汗等，持续2分钟左右自行缓解，1个月发作 1～2次。入院3天前无明显诱因地出现上述症状频繁发作，每日达6～7次，测血压波动于180 ～210/110～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，予以巯甲丙脯酸25 mg tid口服治疗无缓 解，并出现晕厥1次，当时测血压75/50 mm Hg，即急送入院。入院查体：血压75/50 mm Hg(静滴酚妥拉明前测)，消瘦体型，心率 108次/分，律齐，脐水平偏右侧可触及一个5 cm×6 cm 肿块，质地中等，无压痛，不可移动。入院当天CT平扫提示：腹主动脉右侧(第12胸椎～第3 腰椎区间)见一5.9 cm×4.7 cm×10.0 cm肿块，界清，密度均匀，其CT值45 Hu，未见低密 度区 。当时因病情危重(高血压与低血压交替发作)及患者家属不同意而未行增强扫描，11天后( 血压平稳后4天)行CT增强扫描提示：上述肿块呈囊性，囊内呈均匀液性密度，其CT值22 Hu ，囊壁呈均匀强化的环状薄壁，其CT值83 Hu。B超提示：右侧腹膜后肿块，24小时尿VMA排 量测定为619 μmol/24h，入院当天血儿茶酚胺浓度测定： 去甲肾上腺素3.7 nmol/L(正常值1.1～2.6 nmol/L)，肾　上腺　素426 pmol/L(正常值170～655 pmol/L)，多巴胺2　　044 pmol/L(正常值325～1　　620 pmol/L)。入院后12小时内 即发生3次高血压与低血压交替发作现 象，血压最高达240/135 mm Hg，最低为45/40 mm Hg，血压升高时予以静滴酚妥拉明并减慢 输液，血压下降时以快速补充血容量(输血浆、低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水等)为主，并减 慢或暂停酚妥拉明静滴，经处理后血压渐平稳至150/90 mm Hg左右，而后停用酚妥拉明静滴 ，改用哌唑嗪口服并逐渐增至6 mg/日，血压控制在120/75 mm Hg左右。充分准备2周后行右 侧腹膜后嗜铬细胞瘤摘除术，术中、术后未见高血压、低血压、心律失常，切除肿瘤约9 cm ×5 cm×5 cm大小，重118 g，病理报告：送检“右腹膜后肿块”均呈出血、坏死，其坏死 细胞结构符合嗜铬细胞瘤，术后半年内多次复查血压在125/75 mm Hg左右。

　　讨论：高血压与低血压交替发作是嗜铬细胞瘤危象的一种类 型，病情发展急剧，危险性大，血压在短时间内有大幅度而频繁的波动，这种严重的血液动 力学的改变容易引起脑血管意外、急性心衰、休克、心肌梗死等严重并发症，如不及时控制 可造成死亡。高血压与低血压交替发作的原因可能为：(1)血压极度升高后反射性兴奋迷走 中枢；或者嗜铬细胞瘤释放多巴胺，消除去甲肾上腺素的升压作用；或者以结合型多巴胺为 主，后者与血压呈负相关。(2)大量儿茶酚胺引起血管强烈收缩，微血管管壁缺氧，通透 性增高，血浆渗出，有效血容量下降，以致血压降低。