2型糖尿病患者营养支持的循证推荐标准

    dcct 研究(1993)和ukpds研究(1998)早已明确临床营养治疗(mnt)可有效控制餐后血糖,并改善患者临床转归,但也有增加低血糖发生风险、引起过度喂养的可能。美国糖尿病学会(ada)于2002年提出基于循证医学基础的糖尿病营养治疗推荐标准,其目的是为糖尿病患者提供更安全、有效和经济的营养干预措施,以改善其临床转归,使其获得更优的费用效益比。
    
     糖尿病患者营养支持的历史回顾
    
     1921年前,“完全饥饿疗法”是糖尿病饮食控制的基本方法,但易导致低血糖和酮症,患者往往表现为蛋白质能量营养不良(pem)。上世纪20~50年代,临床主要采用“单纯主食控制法”,严格限制糖类摄入,将脂肪供能比提高至70%,但因饱和脂肪酸(sfa)摄入过高,导致心脑血管并发症发生风险增加。上世纪50~90年代初,糖类供能比逐步提高至60%或更高,脂肪供能比降至25%~30%,但仍未解决sfa摄入过高的问题,单不饱和脂肪酸(mufa)和多不饱和脂肪酸(pufa)的适宜比例亦未明确,也缺乏足够的证据支持提高糖类供能比。临床医师也注意到,高糖摄入存在潜在负面结果,即可能造成血浆甘油三酯增高、高血糖症等。因此,提高糖类供能比来改善血糖水平和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。1994年后,ada和美国国立卫生研究院(nih)强调通过改变生活方式、摄取适宜能量、调整宏量营养素类型及比例、适量补充可溶性膳食纤维等,来达到控制血糖、血脂和血压的目的,并于2002年引入循证医学的概念。
    
     营养素与糖尿病
    
     蛋白质
    
     目前尚无足够证据表明,在肾功能正常的情况下,糖尿病患者蛋白质摄入量较健康人有何不同,故仍采用健康成人供给量标准,即每日0.8~1.0 g/kg,能量比为10%~15%(b级证据)。长期高蛋白膳食的安全性和有效性尚不清楚,目前仍应避免蛋白质产热比大于20%(c级证据)。若肾小球滤过率降低或已确诊糖尿病肾病,则需将蛋白质摄入量降至每日0.6 g/kg。garg 等对2型糖尿病的研究表明,摄取蛋白质并未导致血糖浓度升高。单独摄取碳水化合物相比于联合摄取碳水化合物及蛋白质,导致的血糖变化未见显著性差异,提示蛋白质不能延缓糖类吸收(a级证据)。
    
     脂类
    
     sfa和胆固醇 糖尿病膳食脂肪控制的首要问题是限制sfa和胆固醇。madigan等的研究表明,sfa和胆固醇是导致糖尿病患者血浆低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)和总胆固醇增高的主要膳食因素(a级证据)。ncep研究中,stepⅠ和stepⅡ方案对37项研究的荟萃分析表明,控制sfa占总能量10%、每日胆固醇摄入量小于300 mg时,血浆总胆固醇、ldl-c和甘油三酯分别降低10%、12%和8%,高密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)无改变。若控制sfa占总能量7%、每日胆固醇摄入量小于200 mg,血浆总胆固醇、ldl-c和甘油三酯分别降低13%、16%和8%,hdl下降7%。
    
     单不饱和脂肪酸 parillo等进行荟萃分析显示,顺式mufa(cis-mufa)可降低胰岛素抵抗,但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白状况(a级证据)。
    
     多不饱和脂肪酸 madigan 等进行的pufa与sfa的比较研究显示,pufa组的总胆固醇和ldl-c均较sfa组显著降低。pufa和mufa的比较研究显示,pufa组的总胆固醇、ldl-c、空腹血糖、血胰岛素水平均较mufa组显著增高(c级证据)。
    
     反式不饱和脂肪酸(trans-ufa) allison等调查显示,目前美国健康人群膳食trans-ufa的产热比为2.6%,trans-ufa占总脂肪量的7.4%。ascherio等研究已表明trans-ufa升高ldl-c、降低hdl的作用与sfa相似,故对糖尿病患者应限制trans-ufa摄入量。
    
     综上所述,ada和欧洲糖尿病研究会(easd)目前推荐,若蛋白质供能占10%~20%,则80%~90%的能量来自脂肪和糖类。sfa和pufa供能比均应小于10%,余60%~70%的能量来自mufa和糖类。对于体重和血脂正常者,应限制脂肪产能比小于30%。其中,sfa和pufa的产能比均应少于10%,剩余部分由mufa提供(约10%~15%)。每日胆固醇摄入量不超过300 mg。对于ldl-c增高者,进一步限制sfa供能比小于7%,且胆固醇摄入量小于200 mg/d。对于甘油三酯和vldl-c增高者,适量增加mufa摄入量,限制sfa供能比小于10%,并减少糖类供能比至50%以下。
    
     糖类、血糖指数和血糖负荷
    
     1994年,ada提出糖类产能比应达到60%~70%,后修正为总能量的60%~70%应由mufa和糖类二者共同提供。膳食中糖类总量较其来源和种类对血糖有更大影响(a级证据)。parillo等荟萃分析的结果表明,用mufa替代sfa可降低血浆ldl-c和胆固醇(a级证据)。在糖类摄入的相关问题中,不应忽视以下两个因素。
    
     血糖指数(gi)可反映食物引起血糖应答的特性。gi在很大程度上取决于糖类消化和吸收速度。一般认为,gi 75为高。高gi食物进入胃肠后消化快,吸收率高,快速引起血糖应答。低gi食物在消化道停留时间长,吸收率低,葡萄糖释放缓慢,引起的血糖反应峰值低,下降速度亦慢。精制谷类和土豆的gi相对较高,豆类和未加工的谷类gi中等,无淀粉的水果和蔬菜gi相对低。研究证明,gi是一个比糖类的化学分类更具营养学价值的概念。但目前有关gi的研究结果存在较大差异,长期食用低gi食物的益处尚待研究(b级证据)。
    
     血糖负荷(gl)是食物gi值与其糖类含量的乘积。目前学者普遍认为,gl是定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。liu等研究显示,gl增高是成人发生2型糖尿病和绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。nhanesⅢ研究结果表明,高gl与血浆低hdl-c水平呈现正相关。
    
     膳食纤维(df)
    
     探索df对血糖影响的研究尚存在诸多方法学上的问题,包括没有很好控制对照组在体重改变、总能量、总体脂肪含量、不同糖类来源等方面的差异,故结果不具可比性。目前,尚无足够证据表明从多种自然膳食中摄取等量混合型df具有降低血糖的临床意义。nuttaⅡ等进行的设计良好的对照研究表明,df在11 g/1000 kcal至27 g/1000 kcal间均未对血糖和血胰岛素的水平产生影响。目前,ada对df的推荐量为每日20~35 g。friedberg的研究表明,可溶性df增至每日50 g可显著降低餐后血糖,但目前无论膳食或肠内营养制剂尚难提供如此高的可溶性df量。同时,如此大量的df是否会导致或加重糖尿病患者胃肠道不耐受、延缓胃排空及影响其他营养素吸收等均有待研究。
    
     brown等对67项有对照研究的荟萃分析提示,大量可溶性df可显著降低ldl-c,但同时可轻度降低血浆hdl-c水平,而对血浆甘油三酯没有显著影响(a级证据)。
    
     抗氧化剂
    
     大规模安慰剂对照研究显示,大剂量抗氧化剂对糖尿病患者无肯定性益处,却可导致腹泻、出血和毒性反应等不良反应。yusuf等对9541例心血管疾病患者(其中38%确诊有2型糖尿病)每日补充维生素e 400 iu,随访4.5年,未观察到任何益处。因此,目前学者们认为,对于能充分摄取平衡膳食的糖尿病患者无需额外补充抗氧化型维生素和微量元素。
    
     2型糖尿病患者的体重标准
    
     营养治疗的目的之一是通过调整能量摄入及构成比达到并维持理想体重或合理体重。理想体重(ibw)的计算以往常采用传统公式:ibw(kg)=身高(cm)-105或ibw(kg)=[身高(cm)-100]×0.9。目前认为体质指数(bmi)是反映体重状况的可靠指标,计算公式为bmi=体重(kg)/身高2(m2)。中国肥胖问题工作组推荐的中国成人bmi正常参考值为18.5~24.0(不含),达到或超过24.0为超重,达到或超过28.0为肥胖。在临床实践中,对中至重度肥胖的糖尿病患者,使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。ada提出“合理体重”(rw)的概念,即糖尿病患者及其主管医师认为可在短期内实现并长期维持的体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定性意义。与ibw相比,rw似更为现实。
    
     对2型糖尿病患者饮食建议
    
     保证每日膳食种类的多样性,并强调个体化原则是糖尿病饮食控制的基础。总的来看,成年2型糖尿病患者每日膳食应包括一定量主食,全脂或脱脂牛奶250 ml(或等量无糖酸奶),鸡蛋或鸡蛋清1个,瘦肉(推荐鱼肉)及豆类制品150~200 g,青菜500 g,在血糖状况允许时,可适当摄入一些低糖水果(200 g),例如西瓜、苹果、草莓、猕猴桃、柚子、梨等,尽量避免食用高糖水果,如葡萄、香蕉、荔枝、甘蔗等。少盐(钠盐日总量不超过6 g,对伴高血压或糖尿病肾病者,总量须限定在3 g以内),植物油25~30 g(推荐单不饱和脂肪酸为主的油脂,如橄榄油)。在不能进食但胃肠功能允许时,可选用糖尿病专用型肠内营养制剂替代食物。进餐应定时、定量。很多患者需要在上午、下午和(或)睡前及运动后加餐,以防止低血糖反应。注意有规律的、适量的有氧运动,并与饮食配合,这对控制体重、血糖、血压和血脂至关重要。
    
     2型糖尿病患者的肠内营养
    
     对不能摄食或摄食不足而胃肠道功能又允许的糖尿病患者,应首选肠内营养(en)。相对于肠外营养(pn),en较少引起高血糖反应。相对于标准en配方,糖尿病型en制剂的糖类含量较低,且多为复合糖(如淀粉和糖原)配方。mufa含量增高,以mufa为主的脂肪供能比可增高近50%,并添加可溶性df。含df制剂对于有腹泻或便秘的糖尿病患者有肯定性益处。蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸。
    
     糖尿病en制剂的脂肪由长链甘油三酯(lct)和中链甘油三酯(mct)提供。应注意mct的生酮作用远强于lct,故不宜用于糖尿病酮症酸中毒患者。应用mct超过1周以上,应密切注意血尿酮体变化,并需补充lct,使其所含的亚油酸的供能比达到3%~4%。另外,高脂肪制剂可能进一步损害糖尿病胃轻瘫患者的胃排空功能。对糖尿病患者的临床研究表明,相对于标准配方,低糖配方en制剂的血糖反应较弱。