复尔凯鼻胃管在脑卒中昏迷患者中的应用及护理

　　脑血管疾病（CVD）是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病的三大死亡原因之一。脑卒中急性期患者常因意识障碍、球麻痹、假性球麻痹［1］而吞咽反射消失或迟钝，置管时不能配合吞咽。而鼻饲—留置胃管已成为脑卒中患者的一种重要支持疗法。留置胃管的成功与否直接影响治疗效果和康复时间。

    　1  对象与方法

    　1.1  研究对象  我院神经内科2003年6月～2005年12月82例脑卒中昏迷患者的病例，男46例，女36例，平均年龄52.5岁，其中脑出血42例，蛛网膜下腔出血12例，脑梗死28例。随机分成两组各41例，一组使用硅胶胃管为对照组，另一组使用复尔凯鼻胃管为试验组。

    　1.2  方法  常规准备用物，摆好患者体位，取平卧位，保持头、颈、躯干在同一水平线上，清理呼吸道，湿润鼻腔，润滑胃管，量好长度（患者发际至剑突）通常门齿距咽喉部15cm，距贲门40cm，距胃底55～60cm［2］，然后将胃管轻轻插入患者鼻腔，插至14～16cm咽喉部时，用左手轻轻托起患者后枕部，使下颌靠近胸部，快速将胃管插入，至相应深度，准确无误地判断胃管是否在胃内，插管后证实胃管是否在胃内需用阳爱云3种方法［3］缺一不可：（1）用注射器连接鼻胃管后抽出胃液；（2）用注射器注入空气10ml在腹部听诊有气过水声；（3）把鼻胃管末端置入盛水的杯中，无气体溢出。若结合用pH试验会更稳妥。胃液pH值在1.5～3。复尔凯鼻胃管有条件可床旁X线验证，至胃内后在固定鼻胃管的同时螺旋向上提拉出导丝，予以固定鼻胃管。

   　 2  结果

    　2.1  两组插管效果比较  见表1。脑卒中昏迷患者应用复尔凯鼻胃管一次插管成功率95.1%，硅胶胃管一次插管成功率75.6%，经统计学处理χ2=6.24，P＜0.01，两组差异有非常显著性。表1  两组插管效果比较

    　2.2  两组不良反应情况  见表2。脑卒中昏迷患者应用复尔凯鼻胃管后对患者的刺激性根据患者对操作刺激的应激反应来判断，硅胶胃管置管过程中有2例出现短暂血压升高，10例同时出现咳嗽，心率加快，1例氧饱和度暂时下降。经统计学处理χ2=6.01，P＜0.01，两组差异有非常显著性表2  两组不良反应情况 注：χ2=6.01，P＜0.01

    　3  留置胃管的护理

    　3.1  留置胃管前的评估

   　 3.1.1  评估患者颅内压情况  观察患者有无头痛、恶心、呕吐。因置管过程刺激咽部喉上神经引起恶心、呕吐导致脑卒中患者颅内压增高，导致脑疝或呼吸骤停［4］，掌握置管时机非常重要，采用降颅压措施后置管，在生命垂危、生命体征不稳定时应避免置管。

    　3.1.2  评估患者呼呼道情况  观察患者的呼吸形态、氧饱和度，听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸尽口咽、气管内痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。昏迷患者舌根后坠，不传统化继承常规置管技能，可取徐亚金侧卧位留置胃管法［5］或汪金美托下颌法［6］或现临床实践巧用气导借助法置管。

   　 3.2  留置胃管时的注意事项  置管过程中密切观察患者的血压、心率、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、氧饱和度等生命体征的变化，有无呼吸困难、大汗等情况，如有异常，立即停止、拔管。

    　3.3  留置胃管固定  常规固定法：是用胶布固定鼻翼两侧及颊部。周平波等［7］介绍用宽3m透明胶布撕成Y型，从鼻根至鼻尖处，粘贴鼻旁，另两端螺旋绕于胃管上。本次对象用宽3cm布胶布缠绕胃管近鼻端，并在胶布处用输液延长管打一死结绕耳后上方一周于脑部一侧打一活结，效果良好。如此固定并用布胶布注明置管时间及深度，贴在鼻胃管尾端，且在特护记录单上有首次记录置管具体时间及深度，并列入交接班内容。本次对象的固定方法便于观察，向内上有拉力也不易脱出，必要时使用四肢约束带。

   　 3.4  留置胃管注食的注意事项  （1）每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内，通过回抽胃液观察颜色和量，计划注食的量、次数、间隔时间等。如果回抽液有100ml暂不宜注食，如果有咖啡色液体应立即报告医生暂禁食并留取标本送检。（2）保证营养供给有计划有措施：建立床头饮食翻身卡，让家属参与备食。操作者调整好“四度”，即温度（38℃～40℃）、速度（30ml/min）、浓度、床头高度（35°～40°），以患者耐受为宜。把握好量及间隔时间，首先从米汤、面汤、肉汤、鱼汤、牛奶开始逐渐过渡至半流汁。

    　3.5  预防感染措施  操作前应洗手，鼻饲用具清洁消毒，鼻饲现备现用，预防肠道感染。预防口垢口臭，每日选择生理盐水两次口腔护理。管口塞每次注食后清洗，必要时可用酒精棉签脱脂后清洗。

    　3.6  预防误吸对策  （1）注食前吸进气管内痰液防吸痰、呛咳憋气使腹内压增高引起反流。（2）鼻饲时采取半坐卧位，采用床头抬高30°～35°，借重力作用可防止反流、误吸，临床表现越过幽门管饲的患者仍可误吸胃内容物和小肠反流液［8］。（3）注意把握好注食速度和观察胃排空时间，鼻饲过快（一般为每分钟30ml进行推注），引起大量残留和肠动力低下，胃排空延迟可导致发生误吸。（4）注食后保持30～60min再改变体位可有效防止胃内容物反流，减少误吸，注意合理安排护理时段，先翻身拍背吸痰再注食，保持体位30～60min。如果患者刚鼻饲不久护士进行吸痰，就很容易导致患者呛痰和呕吐。（5）注意观察若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸，迟早处理可防意外发生。

    　3.7  严密观察胃肠道反应  注意患者有无腹胀，腹痛，以及程度和持续时间。有无恶心呕吐，呕吐物性状，每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。

    　4  讨论

   　 复尔凯鼻胃管是荷兰纽迪希亚公司生产的一种新型胃管，其材料是聚氨酯。沈发凤等［9］通过对神经内科90例需留置胃管的患者，用3种不同材料和类型的胃管分为甲、乙、丙三组进行观察对比，结果复尔凯鼻胃管的一次性插管后成功率和总插管成功率均明显高于橡胶胃管和硅胶（P＜0.01），适用于神经内外科鼻饲患者。它具有软、细、刺激小、耐腐，有导丝引导及管口塞，总插管成功率达100%，胃管期长等优点，有较大的临床应用价值。昏迷患者不能配合吞咽，直视下食管入口呈关闭状态，仅为一凸面向背侧的新月形裂隙，此部为食管最狭窄处，如果没有吞咽动作，向食管内插管会遇到抵抗力［10］，而有导丝引导，软细、柔韧、耐腐的复尔凯鼻胃管正合适。同时，脑卒中昏迷患者长期鼻饲营养需置管期长，而车杰等［1］研究表明硅胶胃管留置适宜是21～30日，黄建萍等［2］研究表明复尔凯鼻胃管患者耐受性良好，留置期可达90～180天。

    　【参考文献】

   　 1  刘凤淑.脑卒中管饲病人的护理.当代护士，2004，2：34-35.

 　   2  李均兰.1758例插胃管术的体会.实用护理杂志，1994，10（3）：3.

  　  3  阳爱云，方立珍.常用护理技术操作程序与考核评定标准.长沙：湖南科学技术出版社，2002，77-78.

    　4  董亚玲.2例插胃管致呼吸骤停的教训.实用护理杂志，2000，16（5）：38.

    　5  徐亚金.舌后坠患者插胃管方法的探讨.中华护理杂志，1999，34（5）：308.

   　 6  汪金美.舌后坠病人插胃管方法操作.护理学杂志，1999，34（5）：308.

 　   7  周平波，马丽慧.Y型宽胶布鼻梁固定胃管的临床应用.实用护理杂志，2002，18（6）：63.

  　  8  袁军，江志伟.肠内营养应用过程中的常见错误认识.肠外与肠内营养，2001，8（4）：253-254.