精神药物治疗及观察护理

　　在精神病的临床治疗中，精神药物的应用日益广泛，目前被认为是既简单经济、又安全、效果比较可靠的治疗方法。精神药物是指对精神疾病有治疗作用或能改善精神症状的药物。

　　1、精神药物分类

　　（1）抗精神病药：主要用于治疗精神分裂症及其它重性精神病的药物称抗精神病药。临床上常用的有以下几类：

　　①吩噻嗪类：其中二甲胺类以最常用的氯丙嗪为代表；哌嗪类包括奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪；哌啶类包括甲硫达嗪等。

　　②硫杂蒽类：泰尔登等。

　　③丁酰苯类：氟哌啶醇、三氟哌丁苯、哌迷清、五氟利多等。

　　④二苯氧氮平类：氯氮平等。

　　⑤苯甲酰胺类：舒必利。

　　⑥萝芙木碱类：利血平。

　　（2）抗抑郁药：主要用于提高情绪、治疗抑郁状态的药物称抗抑郁药。根据药理作用和化学结构分为以下几类：

　　①三环类抗抑郁剂：包括丙咪嗪、阿密替林、多虑平等。

　　②四环类抗抑郁剂：以麦普替林为代表。

　　③单胺氧化酶抑制剂：常用的有苯乙肼、异羧肼等。

　　（3）抗躁狂药：用于躁狂态治疗的药物称抗躁狂药。临床上常用的是碳酸锂。

　　（4）抗焦虑药：主要用于治疗紧张焦虑的药和称抗焦虑药。常用药物分为以下几类；

　　①苯二氮罩类；利眠宁、安定、硝基安定等。

　　②丙二醇类：眠而通。

　　③二苯甲胺类：安它乐、苯海拉明、芬那露等。

　　临床上在选择用药是该熟悉各种精神药物的性能、药理作用及常见的毒副反应，同时注意病人个体差异、躯体状况及病程长短、既往用药情况来选择适当药物。

　　2、常用的精神药物的治疗特点

　　（1）氯丙嗪：本药具有较好的抗精神病作用，镇静作用强，目前仍是精神科最常用的药物之一，主要用于治疗精神分裂症各型、躁狂症及伴有精神运动性兴奋症状的其综精神疾病。口服给药宜从小剂量开始，初次剂量25-50mg，每日3次，逐渐加量，常用治疗剂量为300-600mg/天，最高日量可达800mg，一般2-3个月为一疗程。常见的副反应有口干、心动过速、嗜睡、体位性低血压、皮疹及锥体外系反应，偶尔可发生药物性肝炎及粒细胞缺乏症等严重毒副反应，长期大量应用可以出现迟发性运动障碍。

　　（2）奋乃静：主要用于幻觉妄想症状比较明显的病人，其镇静作用较氯丙嗪为弱，常用治疗剂量为30-60mg/天，常见的副反应为锥体外系症状，对内脏的毒副作用小，比较安全，老年人多选用奋乃静。

　　（3）氟奋乃静：作用与奋乃静相似，对急慢性精神分裂症都有效果，尤其对违拗、行为退缩的慢性病人更为适宜，常用治疗剂量为10-40mg/天，常见的副反应是以静坐不能、震颤、急性肌张力障碍为主的锥体外系反应。

　　（4）三氟拉嗪：对急慢性幻觉、妄想有效，多由于治疗慢性精神分裂症病人，可以活跃情感、改善接触，有振奋作用。常用治疗剂量为10-60mg／天，其副反应以锥体外系症状多见。

　　（5）氟哌啶醇：用于治疗急慢性精神分裂症、躁狂症，对兴奋不安及以幻觉妄想为主要症状的急性病人效果明显，口服常用剂量20-40mg/天，肌肉注射每次5-10mg，每日2-4次，临床上多用注射给药1-2天，控制兴奋后改用口服给药，副反应也是锥体外系反应多见，对内脏毒性小。

　　（6）氯氮平：是一种较新的抗精神病药，有于控制兴奋躁动、消除幻觉妄想疗效显著，临床上显效快、锥体外系反应较轻，常用治疗剂量为100-400mg/天，常见的副反应为流涎、低血压、脑电图改变等，值得注意的是有些病人可出现粒细胞减少的严重副反应，用药时注意血象变化。

　　（7）碳酸锂：主要适用于躁郁症的躁狂症，对躁狂、抑郁（双相型）反复发作有预防作用。一般治疗剂量为1.5-2.0g/天，开始用药每次0.2g，每日3次，以后每1-2天增加药量，大约7-10天加至治疗量。碳酸锂治疗剂量与中毒剂量很接近，其毒副反应与血锂浓度平行，因此在治疗中要严密观察血锂浓度应维持在0.6-1.2mmol/L。治疗初期可出现恶心呕吐、腹疼腹泻、手细微震颤、乏力等副反应，随治疗量增加病人上述副反应加重，严重者可出现锂中毒症状。临床上注意急慢性肾炎、肾功能不全及严重心血管疾病患者慎用。

　　（8）丙咪嗪：有明显的抗抑郁作用和激活作用，适用于运动迟缓性抑郁。治疗对从25mg，每日3次开始，逐渐增加药量，治疗剂量为150-300mg/天，门诊病人服药量宜小，每日50-150mg。常见的副反应有口干、便秘、出汗、震颤、视物模糊、排尿困难，心血管方面副反应有心动过速、心悸、体位性低血压，严重者可发生心律紊乱或传导阻滞等心电图改变。

　　（9）阿米替林：具有抗抑郁作用和镇静作用，适用于焦虑性抑郁状态。用法及副反应与丙咪嗪相同。

　　（10）多虑平：作用与阿米替林相似，抗焦虑作用较强，对心血和作用较少，适用于老年人。用法用副反应与丙咪嗪相同。

　　3、用药方法

　　（1）口服给药：一般只要病人对服药合作，应选择口服给药方法，具体方法见上述。

　　（2）注射给药：对兴奋躁动或拒绝服药的病人可采用注射给药法。剂量为氯丙嗪50mg；奋乃静5-10mg；氟哌啶醇5-10mg肌肉注射，每日2-4次，氯丙嗪肌肉注射可引起局部疼痛，不宜做皮下注射，注射时可加1%普鲁卡因2ml。也可用复方氯丙嗪2-4mg，肌肉注射(即每2ml含氯丙嗪25-50mg，异丙嗪25mg）。还可以应用“冬眠合剂”肌肉注射，其配方是氯丙嗪25-50mg，异丙嗪25-50mg，杜冷丁50-100mg。每日1-2次，肌肉注射部位要深，两侧臀部交替注射，病情好转后应及时改为口服给药。

　　静脉注射：2.5%氯丙嗪50mg，用生理盐水或5%葡萄糖20-40ml稀释后，缓慢静脉注射；或以氯丙嗪50-100mg溶于5%葡萄糖溶液或生盐水500ml静点，滴注速度开始可稍快一些，病人安静后应减慢，滴注过程要密切观察病人反应。

　　（3）长效剂的应用及给药：

　　①口肥长效剂临床上常用的五氟利多，口服1次作用持续1周，治疗剂量为每周40-120mg；哌咪清每日1次，治疗剂量为每周10-16mg。

　　②注射长效剂临床上常用的有氟奋乃静庚酸酯和氟乃静癸酸酯，开始剂量为12.5mg，深部肌内注射，以后每次剂量25-50mg，氟庚酯每1-3周注射1次，氟癸酯每2-4周注射1次。

　　精神药物副反应的观察及护理

　　精神药物具有良好的治疗作用，但由于其用药量大，用药时间长，因而会产生许多副反应，有些严重的副反应甚至于导致病人死亡或出现难以恢得的后遗症。因此在临床上应严密观察副反应的发生，准确无误地记录和反映病情，采取措施积极处理，以免给病人带来不必要的痛苦。由于某些精神药作用机理相同，可以引起个似的副反应，下面将精神药物引起的常见副反应介绍如下：

　　1、锥体外系反应

　　（1）观察症状：锥体外系副反应有流涎，震颤，肌张力增高，面具样脸，静坐不能，扭转痉挛，动眼危象，口齿不清，吞咽困难，运动不能等。长期药物者可有迟发生运动障碍。

　　（2）观察处理：上述锥体外系症状多由药药增量过快或药量过大引起，临床护理中注意观察病人一旦出现症状，就要报告医生，可按嘱给抗震颤麻痹药对症处理，安坦2mg或东莨菪碱0.2mg，每日2-4次，必要时减药或停药（青光眼患者禁用安坦）。

　　（3）吞咽困难的护理：由于药物作用引起咽喉肌肉共济失调，会厌不能关闭，导致吞咽困难，食物如被吸入呼吸道引起窒息，即出现噎食。护理中发现出现轻度吞咽困难者，宜给病人进软食，进食进水不要催促病人，以免发生呛咳现象，当吞咽困难明显出现时 ，应绝对禁止喂饭，可采用鼻饲或静脉输液来保证入量，以免发生意外。一旦发生噎食，可参照噎食的抢救处理。

　　2、体位性低血压（直立性虚脱）

　　（1）观察症状：多见于治疗初期、改换式物或药量骤增时，长期用药也可以发生，大剂量肌肉注射或静脉注射后及年老体弱者也易发生，大多在迅速改变体位时发生，发生体位性低血压时病人突然出现眼前发黑、头晕、面色苍白、冷汗，直立晕倒以至于外伤，血压下降，可10.7/6.7kPa(80/50mmHg)，甚至测不出，老年人及伴有心血管疾病者可导致不可逆性低血压，发生猝死。

　　（2）护理：

　　①在治疗初期应密切观察血压变化，特别是年老体弱伴有心血管疾病、进食不好的患者，注意观察有无发生体位性低血压的趋势，如头晕、心悸等。

　　②注射给药后嘱病人卧床休息，在改变体位如起床、赴厕站起时动作要慢，当感到头晕时立即坐下或躺下。

　　③一旦发生体位低血压，立即让病人就地平卧或抬高下肢30°，报告医生，给病人测血压，观察生命体征，并准备好急救用品和药物。如平卧后血压及意识仍不恢复，可按医嘱给升压药，如去甲肾上腺素、间羟胺等，或给中枢兴奋药，血压持续不升者，应给输液、给氧，注意禁忌使用肾上腺素，若用肾上腺素，β-受体兴奋，血管扩张，可更加重低血压反应。

　　3、肝功能异常

　　（1）观察症状：有些抗精神病药可引起无黄疸性肝功能异常，病人无明显觉症状，仅有单项谷丙转胺酶增高，多发生在用药后4-8周，这种药源性肝损害可能是一种过敏性反应，肝功能轻度异常不必停药，可加服保肝药并密切观察。

　　（2）护理：如病人有乏力、恶心、食欲不振等症状，在停药或减药时，应密切观察巩膜、皮肤有无黄疸出现。肝功能异常的病人应给高碳水化合物、高蛋白、高维生素低脂肪饮食，鼓励病人多饮水，保证充分休息。

　　4、粒性白细胞减少

　　（1）观察症状：多见于氯氮平、氯丙嗪、泰尔登等药物治疗的最初三个月内，起病急剧，主要表现为感染症状，如发热、咽喉炎、支气管炎、肺炎等，若粒细胞缺乏伴有药物性肝炎及剥脱性皮炎为三联症，提示预后不佳。发现粒细胞减少要立即停药，给上肾上腺皮质激素、抗生素、生血药对症处理。

　　（2）护理：护理上的重点在于对病人施行保护性隔离，避免发生感染，将病人安置在单间病房，室内空气新鲜，定期消毒，注意病人冷暖、营养、休息，严格执行无菌技术操作，防止并发感染。

　　5、皮疹

　　（1）观察症状：少数病人可出现过敏性皮疹，多见于治疗初期，常见部位在颜面、四肢、躯干，其皮疹形态多为点状红色斑丘疹，严重时可有发热、皮肤及粘膜肿胀、糜烂、脱屑及渗出，个别病人可出现剥脱性皮炎。

　　（2）护理：

　　①为预防皮疹出现应嘱病人在服药期间要避免日光直接曝晒，对服用吩噻嗪类药物的病人尤应注意。

　　②发现病人有散在皮疹出现时，即应报告医生，暂缓给药。要说服病人不要搔抓皮疹，以防止损伤皮肤并感染。

　　③对出现剥性皮炎的病人，要实行保护性隔离，住单间病房，病室保持一定温度，定期空气消毒，防止合并感染，同时做好基础护理，保持皮肤及粘膜的清洁。与病人皮肤接触的被服用品要经过高压灭菌后使用，对有渗出的伤面可用2%硼酸水或0.5%雷夫努尔液湿敷。治疗时要严格执行无菌技术操作。

　　6、恶性症候群

　　（1）观察症状：这是抗精神病药物引起的一种较少见且最严重的合并症，多见于兴奋、拒食、营养状态欠佳及高龄的病人，当使用作用较强的抗精神病药或合并使用多种抗精神病药时更易发生。通常可有前驱症状，如较明显的肌肉强直、震颤、吞咽困难、精神萎靡，同时体温升高。如能及时处理可较快恢复，如处理不当病情进展，体温可升高到40℃以上，出现意识障碍以至昏迷，伴发呼吸性困难，周围循环衰竭，心律不齐，血压波动，如延误治疗可导致死亡。

　　（2）护理：做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护一，保证足够营养和热量。高热时主要采用物理降温，如酒精擦浴、冰袋等，呼吸困难时要保持呼吸道通畅，随时吸痰、给氧。及时做人工呼吸。有惊厥发生时要放好牙垫，以防咬舌，保护肢体，头转向一侧，预防外伤及窒息。在病人治疗过程中应密切观察病情及药物副反应，及早发现恶性症侯群的前驱症状，报告医生，及时处理，以免延误病情。

　　7、锂盐副反应及毒性反应

　　（1）观察症状：血锂浓度在正常范围内可出现一般副反应，如恶心、呕吐、腹痛、口渴、尿频、乏力、倦怠等症状，一般不严重。锂盐治疗量与中毒极为接近，当病人用量过大或进食不佳时可产生毒性反应。在发生中毒前一周内可有前驱症状，如嗜睡、精神迟钝、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等，如处理不及时可现中毒症关，病人表现程度不同的意识障碍，言语模糊、吞咽困难、表情呆板、肌张力增高，肌肉粗大震颤、共济失调，严重时可癫痫大发作，大小便失禁，昏迷。有些病人可导致心肾功能衰竭、休克，处理不当可死亡，若积极抢救，症状好转后不遗留有任何后遗症。

　　（2）护理：

　　①密切注意病人血锂浓度检查结果，一般血锂浓度不宜超过1.6mmol/L，如果超过2mmol/L，便容易产生中毒。锂盐治疗的病人应每半个月查血锂浓度1次，每月查肾廓清试验1次。

　　②对有消化道反应的病人，要注意饮食情况，设法补充水份及钠盐，食盐摄入量每日不少于3g，以利锂盐的排出。必要时输液，保持水电解质平衡。

　　③注意观察有无锂中毒的前驱症状，及时报告医生，给予适当处理。一旦发生锂中毒反应时，要做好基础护理和各项对症护理，观察病情变化，预防合并症的发生。