躯体疾病所致精神障碍护理

　　躯体疾病所致精神障碍是指内脏、内分泌、代谢、营养、血液、胶原等疾病过程中所表现的精神障碍，又称症状性精神病。

　　一、评估

　　采用观察、身体检查、查阅病历记录及检验报告、交谈等方式，对急性躯体疾病伴发精神障碍、慢性中毒或代谢营养疾病伴发精神障碍或躯体疾病所致精神障碍恢复期病人，收集有关其目前健康的主、客观资料。

　　1· 躯体感染所致精神障碍病人，着重收集病人体温变化情况；检查病人有无因不能正常进食和饮水而致体力消耗、营养缺乏和脱水、衰竭、能量供应不足之体征；查阅病历记录及检验报告有无酸碱失衡、电解质紊乱之影响脑功能活动的因素。

　　2．内脏器官疾病所致精神障碍病人，着重收集重要内脏器官心、肺、肝、肾等病变影响机体循环、代谢障碍、水与电解质紊乱和酸碱不平衡之生理功能情况。通过检查病人脉率、心率、血压；呼吸道是否通畅、有无缺氧；有无肝大、腹水、黄疸；有无少尿、无尿、水肿现象等体征和检验报告结果。这些主、客观资料异常者，可因脑供血、供氧不足或代谢产物蓄积等因素导致精神障碍。

　　3．甲状腺机能异常等内分泌疾病、糖尿病等代谢疾病、营养不良或维生素缺乏疾病、水及电解质紊乱、系统性红斑狼疮所致精神障碍病人，根据其原发疾病不同，针对性地收集病人有关主、客观资料。着重在疾病损害影响或累及中枢神经系统功能而发生精神障碍的相关体征、病理生理改变等。主要通过观察、体检、病人主诉、家属提供病史、翻阅病历和检验报告等方式来完成。

　　4．评估躯体疾病所致精神障碍病人的意识水平、精神症状、脑衰弱综合征、人格改变、情感障碍、记忆和智能情况不仅重要，且不能遗漏。

　　二、诊断、计划、措施及评价

　　（一）常见躯体疾病所致精神障碍病人的护理诊断及合作性问题

　　下述护理诊断及合作性问题在常见躯体疾病所致精神障碍病人中较常见，可参见（现代护理诊断手册）及（标准护理计划内科手册中有关相关因素、计划、护理措施 及评价等方面内容。

　　即：A 清理呼吸道无效、B 气体交换受损、C 不能维持自主呼吸。潜在的并发症：呼吸困难、D 心输出量减少、心律失常、心绞痛、急性心功能不全、慢性心功能不全、心源性休克。潜在的并发症：充血性心力衰竭/亚急性细菌性心内膜炎/栓塞/心房纤颤，室性早搏/快速型心律失常/缓慢型心律失常/心脏骤停/碎死、E 舒适的改变：疼痛/心悸/气促、F 营养失调：低于机体需要量、G 有皮肤完整性受损的危险、H 口腔粘膜改变。潜在的并发症：出血／腹压增加／水电解质失衡、I 排尿异常；硒躯体移动障碍、J 活动无耐力、K疲乏、L自理缺陷、M 不合作、哈预感性悲哀、N 急性意识障碍、O 慢性意识障碍、狗焦虑、P 恐惧、Q 腹泻、R 便秘、S 睡眠型态紊乱、T 执行治疗方案无效、U 个人应对无效。

　　（二）感知改变

　　1．相关的心理因素 ①因注意力过于集中或分散，而对躯体的症状刺激反应夸大或减弱。②因感知觉或思维障碍，在没有躯体症状刺激的情况下，病人感知到疼痛、不适等，即虚幻的或歪曲的感觉。③病理生理方面的改变。

　　2．预期目标病人能够不被精神症状影响而正确地感知躯体疾病的症状；或病人表现为接受护理人员的解释，躯体疾病所致感知改变减轻或去除。

　　3．护理措施 ①评估躯体疾病所致精神障碍病人的精神症状，特别是与感知改变有关的感知觉障碍、思维障碍和异常行为表现方面。较正确地区分病人因躯体疾病和因精神障碍所引起的感知改变。②减轻或去除由精神障碍及躯体疾病所致感知改变的相关心理因素。对因注意力分散而感知减弱的病人，应加强对病人的体检和观察，增加询问病人疼痛、不适等感知。因注意过于集中、感知及思维障碍而夸大或歪曲感知的病人，在护理时应分散其注意力，如安排适当的作业劳动、娱乐活动，对病人及照顾者进行健康教育和指导，包括相关的精神障碍表现、治疗和护理； 病人应如何正确对待疾病；照顾者如何做好病人的心理护理等。③相关的躯体疾病护理内容从略。

　　4．评价 经护理措施后，病人仍因精神症状不能正确感知躯体疾病的症状，或精神症状对躯体疾病的症状感知影响加重；或病人表现不能接受护理人员的解释时，需重新评估相关因素，并修定护理措施。关于躯体疾病导致病人的感知改变的评价从略。

　　（三）自我形象的紊乱

　　1．相关因素 ①病理生理方面因素：与躯体疾病所致的外表或功能改变有关。②心理方面因素：与精神障碍对外表的不现实感有关；与自我概念对自我尊重、角色表现和个人认同的影响有关。

　　2．预期目标 病人能够现实地评价自己的情境，并执行新的应对措施（包括自我照顾的愿望和能力）；或表现为接受护理人员的解释，并配合治疗护理措施（包括用语言和行为的表现）。

　　3．护理措施 ①评估相关因素：采用观察、体检、查阅病历记录和检验报告、听取病人主诉等途径认真了解由于躯体疾病所致病人外表、功能改变。仔细分析病人自我概念改变（自我尊重、角色表现、个人认同等）与病理生理、心理方面因素的关系，特别应掌握精神障碍的表现。②减轻或去除相关因素：执行治疗和护理措施；向病人和照顾者解释与精神障碍有关的自我形象概念紊乱知识，以澄清误解。并教给病人如何适应和应对等。③建立互相信任的治疗性人际关系：鼓励病人表达自己的想法和需要、给予他们发泄感情和悲伤的机会，协助病人接受别人的帮助，要求病人多参与病房活动和社会交往。使病人为重获自己保持健康能力的责任而信赖于护理人员。④有关可因躯体疾病所致残疾或对已存残疾的康复护理、功能训练内容从略。

　　4．评价 经护理措施后，病人不能现实地或更加脱离现实地评价自己情境、并不能较好地执行应对措施时，需再行评估相关因素及修定护理措施。特别应注意健康教育内容，如通过医学理论和类似经历病人的实例的运用，可以逐渐缩小病人从理想躯体与现实躯体认识的差距。

　　（四）语言沟通障碍

　　1．相关因素 ①病理生理方面因素：除外因躯体疾病所致局部功能障碍或意识障碍之外，尚有与疼痛、不适、疲乏等有关因素。②心理方面因素：与病人处于焦虑、恐惧、抑郁等情绪有关。③文化与情境方面因素：如文化差异、缺乏知识、不适应环境及人际关系等。④与发展和年龄因素有关：如儿童、老年病人、智力障碍病人等。

　　2．预期目标 除意识障碍和智能障碍状态病人外，能够以语言或非语言方式表达其需要、理解护理人员的解释和要求。

　　3．护理措施 ①评估相关因素：采用观察和沟通技巧掌握病人语言障碍的原因及相关因素。②减轻或去除相关因素：除执行治疗护理措施，针对于病理生理方面原因所致语言沟通障碍的病人之外，做好心理护理，从而减轻病人的焦虑、恐惧和抑郁等情感障碍程度。护理病人时应顺应病人的文化特点，注意环境适宜，所建立的护患关系适应病人的需要。③护理措施及健康教育：主动发现病人的身心需要，并及时采取措施予以满足。教给病人认识个人需要及增加表达需要和寻求帮助的能力。让病人认识到由于心理障碍致使语言沟通障碍的原因。使病人知道不及时准确地沟通会给个人健康、治疗及护理造成障碍；而提高与医护沟通能力便于其理解医嘱和护嘱的意义，可以增强遵医行为。

　　4．评价 通过实施护理措施之后，病人语言障碍无减轻或更为严重时，应重新评估相关因素及修定护理措施。在制定护理措施时，应重视护士主动观察病情及主动与病人接触、沟通，也应制定出加强非语言沟通方面的内容。

　　（五）缺乏娱乐活动

　　1．相关因素 ①病理生理方面因素：疲乏、活动无耐力，不适、疼痛等。②心理方面因素：抑郁、焦虑、恐惧、悲伤；注意力集中在疾病和住院问题上；因思维障碍或人际关系问题回避集体娱乐活动；有沟通和社交障碍。③ 与治疗有关的因素：医源性限制，如隔离、限制活动范围、约束、静脉输液、氧疗、睡眠治疗等。④情境方面：缺乏娱乐活动的环境和用物、设备条件，未组织娱乐活动。缺乏疾病知识或娱乐技能等。

　　2．预期目标 病人能认识到娱乐活动对身心健康的意义，并表现为主动或被动参加适当的娱乐活动。

　　3．护理措施：①评估相关因素：通过了解病人个人史（兴趣和爱好等）和现病史；询问病人或病人主诉，分析其是否缺乏娱乐活动及相关的因素和原因。②减轻或去除相关因素：针对病人病理生理方面的无耐力、疲乏、疼痛、不适等情况给予治疗和护理帮助。在心理护理时，分散病人对疾病的过于注意，或设法减轻病人焦虑、恐惧、抑郁等情绪障碍，使之分散或转移注意力于娱乐活动之中。注意首选其感兴趣的活动以及力所能及的活动。③护理措施及健康教育：告诉病人应进行或参与什么样的娱乐活动适宜于其身心健康；介绍娱乐活动的治疗和健身科学道理；讲解沟通和人际间交往的知识、技巧，以及集体娱乐活动本身有加强沟通和交往能力的作用。在医院和病室内增设娱乐用具和组织病人娱乐活动；美化病人生活环境、创造和谐恰人的气氛。建议鼓励院外病人就近参加社区的娱乐活动。④制定病人的娱乐活动护理计划时需经主管医生同意，并认真监测病人在活动中及活动后的身体、心理情况。不可因活动加重病人病情或发生并发症及意外。

　　4．评价 经护理措施后，病人缺乏娱乐活动状况无改善或活动更少时，应再次评估相关因素及修定护理措施。确实因病人躯体或精神症状而活动无改善或减少时，需待病情好转许可进行活动时，再评估和制定护理措施。

　　（六）保持健康能力改变

　　1．相关因素 ①病理生理方面因素：所患躯体疾病。②心理方面因素：个人应对无效、功能性悲哀；感知或认知改变；缺乏沟通技巧和知识。③情境方面因素：照顾者角色困难、家庭应对无效或缺乏支持。④年龄过大或过小。

　　2．预期目标 病人能以正确行为维持或增进健康，并利用有利资源；或表现为在护理人员指导下采取正确的行为维持或增进健康，并利用有利资源。

　　3．护理措施 ①评估相关因素：找出影响病人保持健康能力改变的主、客观因素，即病理生理、心理、情境方面及年龄发展因素等。②减轻或去除相关因素：积极治疗护理病人躯体疾病；协助和指导病人应对、适应个人健康情况；增进病人的沟通能力。对病人和照顾者进行健康教育和指导，让他们知道身心健康之间的关系；解释保持和增进健康需重视躯体疾病的治疗和护理，同时不可忽视对精神障碍的治疗和护理。强调当病人躯体疾病病情加重时，精神症状也会明显严重；反之，躯体疾病病情减轻时，精神症状将随之减轻好转。指出躯体疾病所致精神障碍病人病情有昼轻夜重及呈波动性之特点。使病人和照顾者有心理准备，防止因病情变化而精神困扰。③其他护理措施：严密观察和监测病人躯体、精神症状变化，做好预防性和应急性护理措施，在护理活动中做到保护性医疗护理，防止医疗和护理差错事故发生。