睑袋整形术中几个易被忽视的问题

　　睑袋整形术后并发症及其预防，已有很多学者从不同角度加以论述［1，2］。近年来，作者在工作中发现该手术除一些常见并发症外，还存在着一些易被术者忽视而令患者不满意的问题：⑴两侧下睑区不规则膨出；⑵假性外眦角下垂；⑶两侧下睑切口瘢痕位置及显现程度不一致。下面就上述3个问题谈谈作者的体会。

　　1.双侧下睑区不规则膨出：表现为双侧下睑区高低不平。下睑或内侧或中央仍有不同程度膨出，以内侧较多见
　　其原因及预防措施是：

　　⑴由于手术时体位的改变，卧位膨出的脂肪退缩到眼球后下方，而术中对眼球施加的压力过轻，不能使之充分疝出，导致脂肪切除量不足。故要求术前受术者站立位时画出下睑眶脂肪的膨出范围，卧位时压迫眼球，使退缩的脂肪膨出，其膨出程度和范围接近于站立位水平。记住压迫眼球所需的外力大小。手术打开眶隔后，给予眼球同样的压力，然后剪除疝出的眶脂肪。

　　⑵下睑眼轮匝肌皮瓣分离不到位，致眶脂肪切除量不足。部分老年，因眶隔膜及其前方的肌肉张力减退，眶脂肪在向前突出的同时并向下垂，甚至超越眶下缘，因此手术分离眼轮匝肌皮瓣时定要使松垂的眶隔完全显露。这样眶隔后的脂肪才可不被肌肉瓣阻挡，毫无阻力地由眶隔疝出。

　　⑶下睑切口内侧不到位，影响眶隔暴露。内侧眶脂肪血管丰富，术中不敢大胆切除，是内侧眶脂肪残留过多的主要原因。内侧眶脂肪位于眼球下方的眶隔内，下睑切口内侧不到位，必将增加暴露这部分脂肪的难度。另外内侧眶脂肪血管丰富，其间常有一较粗大血管穿行，增加了脂肪切除的难度。作者的体会是下睑切口起点向内超过泪小点1 mm，处理内侧眶脂肪时，首先剪断、结扎纵行跨越其中的血管，然后按需要切除脂肪组织。

　　2.假性外眦角下垂：表现为：外眦角位置正常，但外眦角外侧上睑皮肤因受其下方皮肤牵拉而下垂，遮盖部分外眦角处的上睑缘，使外眦角角度变小，顶点位置下移，眼裂呈三角眼形态，形成假性外眦角下垂(图3)。其原因及预防措施为：从眼的美学角度观察［3］，正常外眦裂角为60 °～70 °，眼裂倾斜度以外侧略高为美。而假性外眦角下垂则因破坏了这种协调，有失美之感。下垂的主要原因是：⑴下睑切口设计不合理，即睑缘下切口过渡到鱼尾纹方向切口的转折点高度超过外眦角顶点水平线；⑵下睑外侧皮肤切除过多；⑶下睑外侧眼轮匝肌断端缝合不准确。为避免出现假性外眦角下垂，应注意下睑切口的转折点应位于外眦角外侧3 mm处，与外眦角点水平等高。下睑外侧皮肤切除不可过多。缝合时除将眼轮匝肌外侧断端与外眦角外侧的肌筋膜准确缝合外，还应将转折处的皮下组织以及眼轮匝肌与外眦韧带固定缝合1针，使向下牵拉的着力点附点于外眦韧带而非皮肤，以保证缝合点上方皮肤不产生移位，而形成假性外眦角下垂。

图4　睑袋整形术后，双眼下睑切口位置不一致，左侧切口靠近睑缘，右眼切口距睑缘较远

　　其原因及预防措施是：下睑切口位置及显现程度不一致的主要原因是手术切口设计不规范。从文献报道可看出睑袋整形术切口设计众说不一，有主张在睑缘下3 mm［3］，有主张在睑缘下1 mm［4］，有主张在睑睫毛下1～2 mm［5］，还有主张在距灰线2 mm处［6］等。作者的方法是顺睑缘下皱折设计切口线(见图5)，下睑皮肤有3条皱襞即下睑皱襞、鼻颧皱襞及颧骨皱襞［7］。临床上作者通过对140例下睑袋及200例正常人下睑皮肤皱襞的观察发现，除上述3条皱襞外，在下睑睫毛下方还有1条基本与睑缘平行的细小皱折，暂称之为睑缘下皱折。它起自泪小点内侧距睑缘0.5 mm处，顺下睑缘外行，终止于外眦角外侧2～3 mm。皱折上方皮肤细腻，其间有1～2排睫毛穿出，皮肤与深部组织附着松动。嘱向下注视时，皱折尤其明显。将睑缘下皱折作为自然的下睑切口线，符合下睑整形术切口设计原则，即尽量靠近睑缘，而又不损伤睫毛。其优点是：⑴切口设计简单，无需反复进行两侧对比；⑵术后两侧切口瘢痕显现程度一致，不会因切口过低引起瘢痕增生，也不会因切口过高致睫毛脱落。即使手术由两人同时进行也不致出现不对称现象。⑶切口隐蔽在皱折中使术后残留的细线样瘢痕类似睑缘下皱折。

　　参考文献：

　　［1］　 周丽云.眼袋整形术后下睑外翻的治疗.中华整形烧伤外科杂志，1994，10：433.

　　［2］ 　王炜，杨群，杨红华.眼睑美容手术及其并发症的防治.实用美容整形外科杂志，1994，5：169.

　　［3］　 孙少宣主编.口腔医学美容.安徽：安徽科学技术出版社.1994.185-186.

　　［4］　 龚娟.避免眼袋整形术并发症的临床研究.临床医学美容学杂志，1996，2：127.

　　［5］　宋儒耀，主彰林主编.美容整形外科学.北京：北京出版社，1997，227.

　　［6］　徐梗，杨晓惠.40例睑袋修复术体会.中华整形烧伤外科杂志，1991，7：53.

　　［7］　宋琛主编，眼成形外科学.北京：人民军医出版社，1989，11-15.