1例项背部巨大溃疡患者的护理

　　我科2000年11月30日收治1例项背部巨大溃疡并伴有“绿脓杆菌”感染患者，经局部创面多次清创、换药、全身有效抗生素抗感染，支持治疗，创面得到有效控制，自体邮票植皮后，恢复好，成活皮片覆盖整个溃疡面，治愈出院。现将护理体会介绍如下。

　　1病例介绍

　　患者，女，35岁，因“颈椎骨质增生”于2000年10月13日在当地诊所行局部封闭。1周后，后颈部（局部封闭处）皮下可触及一指头大小肿块，局部按摩理疗后迅速增大，并出现寒颤高热，11月14日行切口引流、抗炎治疗后，无好转，创面大面积溃烂坏死，大量黄绿色脓性液分泌，急送当地县人民医院，血液细菌培养及脓液培养均为“绿脓杆菌”感染。又经抗感染、扩创、多次输血等治疗后，溃疡进一步恶化，组织变黑坏死仍有大量黄绿色脓性液分泌，患者持续高热、口渴、疼痛难忍，于11月30日急诊收入本科。查体：后颈部一巨大溃疡，长20cm，宽15cm，深5cm，皮下组织、肌肉及筋膜缺损，棘上韧带等清晰可见，创面覆盖一层较厚的黄绿色脓苔，拭之不去，脓液有特殊腥臭味，创缘及周围约4cm皮肤变黑坏死，有散在的破溃及脓苔。痛觉消失，周围上达枕骨凸隆及胸锁乳突肌两侧，下达肩胛骨下角水平，皮肤红肿明显，皮温增高。经局部创面多次清创、换药，全身有效抗生素抗感染，支持对症等治疗，创面感染得到有效控制，脓性分泌物逐渐减少，创底肉芽组织新鲜，于12月26日在全麻下行项背部自体邮票植皮术（供皮区：左大腿），手术顺利，术后恢复好，成活皮片蔓延生长较快，已覆盖整个溃疡面，无红肿，皮下无积液积脓，住院42d，痊愈出院。

　　2方法

　　患者曾在院外反复不规则抗感染治疗，为明确致病菌，局部多次取脓液作细菌培养及脓液染色培养、血液培养，补充血容量，防止酸碱失衡、低蛋白血症、低钾血症和肺部感染，局部清创换药，尽量清除坏死筋膜及组织，以减少毒素的吸收。皮肤涂“百多邦”软膏；静脉用“泰能”、“舒敌”高档大剂量抗生素，“3L袋”营养支持疗法等，创面感染逐渐基本控制，肉芽组织新鲜，植皮术后10d痊愈。

　　3护理

　　3.1心理护理

　　抑郁是一种消极的情绪反应，此病人突然经受疾病痛苦折磨，久治不愈且有恶化趋势，由于病人暴露在外的溃疡面巨大、深，渗出多且散发特殊腥臭味，常引起周围异样的眼光，精神压力和经济负担已经很重，如果来到大医院治疗仍不能得到立竿见影的治疗，病人和家属易产生恐惧、焦虑、悲观和丧失信心。我们与家属谈话得知，为了来此地就诊，一大家人已将房屋抵押。我们一方面与病人家属交待病情的危重程度，同时随时可能出现生命危险，又帮助他们树立信心，只要有一线希望医护人员都应会尽最大努力去争取。目前病人最需要的是得到亲人的关爱，我们将与家属一起努力，以满腔热情的服务态度和高度的责任心去温暖病人的心，使她走出低谷，积极配合治疗。

　　3.2饮食护理

　　营养不足，缺乏蛋白质、能量及各种维生素的供应，可延迟创面愈合，降低免疫力、肌张力等而发生各种并发症。其影响营养状况的常见因素有：食物摄入不足、饮食消化吸收障碍、蛋白质丢失或消耗增多、能量消耗和分解代谢增加。根据病人的具体情况制定出比例合理的膳食、静脉营养等，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。

　　3.3预防肺部感染

　　病人患病以来一直半坐侧位呈低头状，巨大溃疡使她无力也无法抬头，影响了深呼吸及有效咳嗽，痰液不能排除可引起呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染。我们采取的措施有：①每日肺部听诊2次，听双肺呼吸音是否清晰，有否湿性罗音，有异常及时处理，必要时拍心胸X片。②口腔清洁护理早晚各一次；多饮水，增加喝水次数，夜间不间断。③叩击震动可使分泌物松动、脱落而排除。④有效咳嗽，方法是以腹式呼吸为基础，深吸气后，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行。⑤变换体位，如长时间采取一种体位，可由于肺下部淤血，分泌物潴留而引起肺不张、肺炎。鼓励病人多翻身、下床活动并做肌肉运动。

　　3.4病室要求

　　由于是“绿脓杆菌”感染，为避免交叉感染，严格隔离制度，病人单独住隔离间，病房减少人员流动，进入病室者应穿隔离衣，接触病人应戴手套，室内一切物品固定使用并经单独消毒处理后方可转用或废弃，污染敷料和生活垃圾用双层污物袋每日送焚烧炉焚烧。地面、桌面每日用0.5%过氧乙酸液擦拭，房间每天用紫外线灯照射或食醋熏一次。