成批大面积瓦斯烧伤患者的护理

　  由于我院地处矿区，因各种原因（特别是瓦斯爆炸），随时都会造成成批人员大面积烧伤，在对烧伤患者积极治疗中，护理工作也尤为重要，正确的护理可挽救患者生命及有效地减少并发症。我院从2005年1～8月，分别收治两批大面积烧伤患者共18例，均为男性，除1例因瘢痕挛缩需整形治疗而转院外，其余17例全部治愈。本文结合临床资料，对其护理体会介绍如下。

　　1  临床资料

　　本组18例患者全部为男性，年龄为28～71岁，平均42岁。烧伤深度主要为深Ⅱ度，其中1例Ⅲ度烧伤面积达36%，合并重度吸入性损伤；烧伤面积在90%以上3例，60%～90%之间3例，30%～60%之间5例，30%以下7例。合并不同程度呼吸道烧伤7例，行气管切开3例；入院时间为伤后1～4h，平均为2.5h。经抗休克、抗感染、翻身床治疗，持续远红外舱及深度创面植皮等治疗，除一例患者创面愈合后因瘢痕挛缩转入上级医院行整形手术外，其余17例患者均治愈。住院时间为31～176天，平均74天。

　　2  护理措施

　　2.1  密切观察病情，及时发现合并伤  瓦斯爆炸伤情较为复杂，既有瓦斯火焰烧伤，也可能因爆炸或矿井垮塌合并其他外伤。患者入院时全身煤渣可致污染严重，此时应仔细查体，观察呼吸道是否通畅，鼻毛有无烧焦；检查是否伴有其他外伤，同时监测T、P、R、BP及尿量。及时发现合并伤以便及时处理。本组入院时即发现合并呼吸道烧伤4例，立即行气管切开2例。

　　2.2  休克期体液复苏的护理  由于成批大面积烧伤患者入院时的情况都比较紧急，且我院所收治的成批瓦斯烧伤患者均来自周边小煤窑，因交通不便及矿主和相关人员对烧伤现场急救知识的缺乏，以致患者伤后不能及时得到有效救治。本组18例患者入院时均有不同程度的休克表现。而烧伤休克是严重烧伤患者早期死亡的主要原因。患者入院后医院立即组织临床经验丰富的医生、护士首先按烧伤严重程度进行筛选，根据医嘱情况，给予立即建立静脉通道，对于严重休克静脉穿刺不能成功者，应立即行静脉切开以保证体液复苏。同时严密监测生命体征，进行心电监护、SpO2监测。对于四肢及胸部严重烧伤不能安置心电监护仪的患者，则每小时测T、P、R、BP 1次，并进行动态监测CVP。严重烧伤患者，来院时均需立即安置尿管，监测每小时尿量。对于休克期患者，主要表现为少尿甚至无尿者，在进行体液复苏时必须保持尿量在30～50ml/h以上。所以，在补液时应随时根据生命体征及尿量情况调整补液速度，对于经快速补液后尿量仍不能达到上述标准的患者，要及时通知医生处理，避免引起急性肾衰竭。

　　2.3  加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅  患者入院后均予以持续低流量吸氧，改善机体缺氧状态。对于气管切开的患者，应坚持以庆大霉素8万u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u超声雾化吸入，每6h 1次。每日高温消毒气管内导管2次。保持气道湿润，定期以生理盐水5～10ml行气道灌洗，频率为每2h 1次为宜，亦可定期经气道滴入抗生素。特别应注意保持呼吸道通畅，随时吸净痰液，对于痰液黏稠的患者可予以沐舒坦注射液15mg+生理盐水100ml行超声雾化吸入以稀释痰液，保证SpO2在95%以上。烧伤患者因表皮生理功能被破坏，机体防御功能下降，机体感染几率明显上升，所以在进行每一步操作时应尽量做到无菌操作。

　　2.4  预防医院感染

　　2.4.1  加强创面保护，预防创面感染  瓦斯爆炸烧伤患者烧伤创面污染严重，生命体征平稳后应及时清创。本组18例患者均采用暴露疗法，充分暴露创面以接受远红外线照射，温度控制在28℃～35℃之间，以患者感觉舒适为宜。使用翻身床治疗时使用无菌棉垫，翻身床每2h翻身1次，以避免创面受压过久而加重创面损伤。

　　2.4.2  杜绝感染源，防止交叉感染  工作人员在进入烧伤病房时严格执行消毒隔离制度，禁止患者家属擅自出入烧伤病房。特重度烧伤患者入住单间烧伤病房，实行特级护理，由专科护士24h进行护理，坚持口腔护理。所有病室均以紫外线消毒，每日2次，每次30min。每日以来苏液拖地。病室温度保持在20℃～24℃，湿度保持在50%～60%为宜。患者物品做到专人专管专用，防止交叉感染。

　　2.5  饮食护理  烧伤患者，特别是大面积烧伤患者的治疗除了早期的抗休克、抗感染等治疗外，合理的饮食也特别重要。这是因为患者容易发生营养障碍，一方面由于代谢率增高，分解旺盛，创面渗出以及切皮、植皮、感染、手术出血等原因，使全身消耗增多;另一方面由于烧伤患者消化功能紊乱，疼痛、精神等的不良刺激，导致食欲锐减，造成营养吸收与补充困难。临床观察表明，烧伤越严重，发生营养障碍的可能性越大。而营养不良可使创面愈合延缓，降低身体抵抗力，容易并发感染或其他并发症，严重影响预后。所以维持烧伤患者的营养，给予合理的饮食调理亦是烧伤治疗中的一个重要环节［1］。伤后24h鼓励患者进食，以纠正机体因创面渗液渗出，每日蒸发水分量大，蛋白质丢失严重，热量消耗多而致的负氮平衡状态。而早期营养的补充重点应放在热量上，每日供给热量以每公斤体重50～60kCal为宜。烧伤患者由于创面渗出水分蒸发、血管通透性增加等原因，常出现不同程度的脱水现象，除静脉补充水分外，每日饮食中含水量应不少于2500ml，并根据患者情况添加各种饮料，如西瓜汁、番茄汁、米汤、菜汤、鱼汤等。足量的水分，不仅能维持一定的血容量，而且能及时排出体内的毒素。烧伤患者除保证足量的热量、蛋白质、水外，维生素、矿物质也是必需营养素。A族维生素促进创面愈合，缺乏时，创面愈合慢，易发生应激性溃疡;B族维生素是机体代谢必需的辅酶，同时也能增强患者食欲;维生素C能提高机体抵抗力，缺乏时，伤口不易愈合，抵抗力下降。因此，在饮食中应供给富含维生素的食物。

　　2.6  心理护理  烧伤患者由于全身肿胀、疼痛、心率加快、呼吸窘迫，生命受到威胁，陷入极度的恐惧之中。此时应密切观察患者的心理变化，鼓励并耐心倾听其述说烦恼与忧虑，帮助他们解决实际困难。在救治过程中，医护人员力争有条不紊、忙而不乱，操作时动作轻柔，并设法分散其注意力，使其精神放松，减轻恐惧。以热情周到的服务赢得患者的信任，使患者获得安全感，情绪逐渐稳定，恢复战胜疾病的勇气，与医护人员共同协作，完成各项治疗计划。本组18例患者入院后均不同程度出现焦虑情绪，表现为少语、失眠、食欲下降、对事物反应冷淡、对治疗产生厌倦情绪等。为此，护士诚恳地开导，耐心解释烧伤恢复的过程，并展示我院既往严重烧伤抢救成功病例的照片，使患者消除了恐惧和焦虑心理，积极配合治疗，取得了满意的治疗效果。

　　3  讨论

　　3.1  及时进行抢救  成批大面积烧伤的急救是否及时，对患者的治疗和生命安全是至关重要的，也是抢救成败的关键。所以在获悉事故发生后，应及时成立指挥领导小组及由专科医护人员组成的抢救小组，并及时做好各部门协调工作，争取较短时间内从病房、医护人员、后勤保障、药品、器械等方面完成充分准备。患者来院后医院应立即组织临床经验丰富的医生、护士首先按烧伤严重程度进行筛选，按先重后轻原则及统筹学原理做到合理利用医疗资源进行抢救。

　　3.2  休克期的复苏  烧伤休克是严重烧伤患者早期死亡的主要原因。在大面积烧伤的抢救中，补液越早、休克的发生率就越低，尽早快速复苏补液是防治休克的关键。本组18例患者入院后经早期快速体液复苏，无一例发生休克死亡。

　　3.3  积极预防感染  烧伤患者因身体表皮生理功能被破坏，机体防御功能下降，细菌容易入侵；且大面积烧伤广泛创面暴露成为细菌生长的良好培养基。全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键［2］。资料表明，烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。所以在烧伤治疗中要做好以下几点：（1）坚持严格的消毒隔离制度，做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵；（2）营养与支持疗法，这是防治感染的基础；（3）正确处理创面是防治全身感染的关键之一。烧伤休克较稳定后应及早清创，尽早暴露创面。机体休克期间应及时更换潮湿的敷料及床垫。及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂做早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流；（4）合理使用抗菌药物。

　　3.4  加强心理护理  随着现代医学的发展，医学模式已从单一的“生物医学模式”逐步转向“生理-心理-社会医学模式”［3］，心理学也就受到越来越多的关注。应用心理治疗和进行心理护理已成为提高医疗护理质量的重要措施。瓦斯爆炸烧伤引起的急诊患者，面临严重创伤和死亡的威胁，害怕死亡和残废、害怕失去功能，表现出严重的焦虑不安、极度害怕和恐惧的紧张情绪，加之病情急，发病骤然，症状明显，如剧烈疼痛、心慌口渴、呼吸困难等。此外，由于疾病来得突然，没有足够的思想准备，导致心理紧张，因而产生焦虑恐惧和急躁。而且又初来乍到，对于医院陌生的环境、陌生的人群，加之所受的心身创痛，往往会使患者产生恐惧感，不安心住院治疗。因此，应主动热情地接近患者，用和蔼的态度和亲切的话语介绍环境、入院须知、卫生制度、探视制度，同时进行床位护士自我介绍、主管医师介绍等。也要做好患者家属的心理护理，烧伤患者的家属心理同样处于紧张状态，应把患者与家属看作是一个整体，帮助他们稳定情绪，病情有变化随时告诉他们，并将抢救过程中可能出现的问题也告知其家属，使其有充分的思想准备；并告诉他们在患者面前保持冷静态度，不能因为家属的异常和急躁行为影响患者的思想情绪。大面积烧伤患者病情变化无常，随时有死亡的危险，因事发突然，家属心理上无法接受和适应，当病情危重时应立即告知家属抢救有困难，让其有思想准备。

　　【参考文献】

　　1  冯月眉.烧伤患者康复的饮食护理.中华实用医学杂志，2005，9：21.

　　2  李学珍.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1986，5.

　　3  张开汉.医学心理学.北京：人民军医出版社，1999，6.