成功抢救特大面积皮肤撕脱伤一例护理

    皮肤撕脱伤常伴随广泛的组织挫伤，损伤严重。目前，医疗护理无成熟的经验可循，我们利用烧伤技术，成功救治一例特大面积皮肤撕脱伤病人，现报道如下。
    1　病例介绍
　　1996年5月23日我科收治了一名12岁的女病人，系因被拖拉机撞倒并拖辗20m致伤。伤后20min送入我院。查体：体温36.1℃，脉搏150次，呼吸32次，血压8.0/5.4kPa，体重73kg(肥胖儿)。意识清楚，心肺未见异常。面部及双上肢皮肤擦伤，双眼结膜充血水肿。左侧腹部平脐至踝部、右侧腹股沟至小腿的中下1/3处、会阴、双臀部的皮肤全部撕脱。撕脱皮肤面积占全身体表面积的40%，X线片示骨盆闭合性骨折。入院诊断：①特重度皮肤撕脱伤；②创伤性休克；③面、双上肢皮肤擦伤；④右侧骨盆坐骨枝、耻骨枝骨折。
　　入院后立即抗休克治疗，1h后手术，进行清创，同时将撕脱的皮肤反取至中厚皮片后回植，创面一次消灭。术后联合应用大剂量抗生素，继续抗休克，预防感染及应激性溃疡，改善微循环，利尿，保护肾功能，加强营养等治疗，20天后创面愈合，3个月后骨盆骨折愈合，4个月后出院。

    2　护　理
    2.1　抗休克治疗
    2.1.1　病人入院后，即用16号动静脉置留针在左上肢、锁骨下静脉穿刺，建立2条液路(下肢不可建立液路，避免加重下肢的负担和形成血栓)。
    2.1.2　1h内快速补液，补入晶体1500ml，胶体500ml，使病人血容量迅速得到纠正，为急诊手术做好准备。第1个24h补液量为7400ml，第2，3个24h补液量分别为3900ml。
    2.2　严密观察病情，随时调整补液量
    2.2.1　制定严密的护理计划，派专人24h特别护理。
    2.2.2　在每15～30min观察一次体温、脉搏、呼吸、血压的情况下，加强病人意识、腹部及尿量、尿色的观察，以便及时发现病情作出正确处理。如病人由烦躁、意识淡漠昏迷变为安静，四肢湿冷、皮肤灰暗、发绀转为湿暖、颜色红润，说明血容量已补足，休克纠正。病人伤后6天尿常规恢复正常，此间维持尿量在100ml/h，心率及脉搏在120～140/min，血压在16.5～17.5kPa/9～10kPa。病人于伤后1h行急诊手术，上述补液量与烧伤补液公式计算量一致。该例病人休克期渡过平稳，术后也未发生多脏器损伤，说明休克期补液量及速度适宜。这提示在急诊手术情况下，撕脱伤的抗休克治疗是可以参考烧伤的治疗经验。
    2.3　患肢病情观察与护理
    2.3.1　患肢情况包括局部循环情况和有无感染，患肢末端外露部分是观察的重点，包括局部微循环情况，皮肤温度变化，此外患肢疼痛及肿胀的程度变化既反映动脉血供及静脉回流状况，也是患肢有无感染的重要指标，观察创面敷料有无异味，有异味可能有感染存在。该病人术后2天皮瓣色泽变暗红，肿胀明显，张力增大，毛细血管充盈反应时间短，疑为静脉回流不畅。经抬高患肢、放松加压绷带后，症状缓解。
    2.3.2　平卧位抬高患肢，用消毒烧伤垫卷成卷状垫于踝部，使患肢抬高20～30cm，抬起过高，则影响肢端血运，过低则静脉、淋巴回流障碍，加重肢体肿胀。
    2.3.3　局部制动是不可忽视的环节，如不制动，骨盆骨折断端会刺伤周围组织，造成感染与出血，还会影响皮片的成活率。病人术后即用石膏托固定、加压绷带包扎制动，避免了上述并发症的发生。
    2.3.4　制动又有可能影响局部微循环，造成静脉的血栓形成及栓塞。在密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况下，全身应用低分子右旋糖酐以改变血液内高凝状态，并给予局部持续灯烤保暖，预防了制动的并发症。本例病人采用我科研制的活板式自动升降床，能够使病人受压部位交替与床板接触，每2h更换一次。并采取热风疗法，及时更换床上的烧伤垫，保护床单位干燥平整，既防止了褥疮的发生又保证了骨折与植皮的愈合。
    2.4　康复护理
    2.4.1　病人度过休克及感染关后，随之进入损伤修复及功能康复期。由于病人是挤压伤，造成肌肉粘连，且又为一长期卧床的肥胖儿，容易造成肌无力及关节僵直。所以早期我们就注意了康复护理。为最大限度地恢复功能，在创面愈合过程中，防止足下垂。用无菌烧伤垫叠成四方块，顶于双足底部，使其足处于功能位，踝关节屈曲90°角。
    2.4.2　伤后20天创面愈合后，指导病人进行双下肢功能锻炼，加强其自主锻炼。首先开展床上运动，如开始一手扶病人足跟部，一手扶病人膝部，帮病人抬腿、屈膝。并给予每日按摩小腿肌肉，增强肌肉的力度。我们研制了一种拉力器，(制作方法：用一块长40cm，宽30cm的木板，四角钻孔。用普通拉力器的四根弹簧的一端分别穿于四个孔中，另一端穿于拉力器的两个手柄上，并用绷带将木板包裹上。)在锻炼时，将木板放于病人足底部，两个手柄交于病人手中，嘱病人用力蹬腿。双下肢交替进行。这样既锻炼了足部、腿部的肌肉力度及防止关节的僵直，同时也锻炼了手臂部的肌力。
    2.4.3　3个月后，骨盆骨折愈合，逐渐帮助病人下床活动，每日1～4次。先靠床栏锻炼站立，渐渐由他人扶助行走，直至独立行走。活动后上床休息，用弹力绷带包扎并抬高患肢，防止患肢肿胀。
    2.5　心理护理
    2.5.1　术后病人清醒，迫切想知道自己的病情如何，手术是否成功。这时我们即用坚定的语气告之她手术非常成功，以减少其心理紧张，为顺利渡过休克期准备了心理条件。
    2.5.2　休克期过后，在进入功能恢复期前，即给病人讲述战胜疾病的例子，让病人树立自主锻炼的意识。为配合功能恢复奠定了心理基础。
    2.5.3　病人因突然遭受创伤，又经过大手术治疗打击，加之病人为12岁女孩，所以经常处于惊恐、焦虑之中。我们在护理过程中护士持和蔼可亲的态度，经常与她谈学习，给她读童话故事，后期允许她在床旁放一些小玩偶。经过耐心的疏导使她战胜病魔，恢复了身、心全面健康。
　　致谢　本文承蒙胡安军主任医师、阮仕荣副主任医师的指导，特此致谢!

    作者单位：075000　张家口市　中国人民解放军第251医院全军烧伤中心