严重烧伤患者休克期血流动力学监测及护理

    摘　要　总结血流动力学监测在52例大面积烧伤患者休克期补液及休克期切痂中的护理经验。52例患者均在入院后立即置入Swan-Ganz漂浮导管，监测烧伤后血流动力学指标变化，指导休克期复苏及手术切痂。在监测指导下实施快速复苏，所有患者在烧伤后24h各项血流动力学指标恢复正常，无一例出现并发症。烧伤休克期实施有创血流动力学监测对指导复苏具有重要意义。只要进行精心护理，实施Swan—Ganz导管监测是安全可靠的。

　　近年来，对烧伤病理生理的研究提示，烧伤休克不仅是有效循环容量的减少，更重要的是组织、细胞的缺氧及由此导致的脏器功能损害。为探讨积极有效的抗休克的 补液方法，我科自1985年以来，对52例大面积烧伤患者进行血流动力学监测，所有患者均在入院后置入Swan-Ganz漂浮导管，通过血流动力学监护仪监测烧伤后血流动力学指标变化，并通过监测指标指导休克期液体复苏。经分析发现，在休克期实施有创血流动力学监测是安全的，无一例发生并发症。在监测指导下实施快速液体复苏，休克患者在烧伤后24h各项血流动力学指标基本恢复了正常，因此，作者认为：烧伤休克期实施有创血流动力学监测对指导复苏具有重要的意义，取得了良好的临床效果，从中总结了治疗经验及护理体会。
1　临床资料
    1.1　一般资料
　　自1985～1996年入院52例大面积烧伤患者，其中男45例，女7例，年龄11～47岁，烧伤面积31%～100%，Ⅲ度烧伤面积20%～98%。Swan-Ganz导管置入方式多采用静脉穿刺针(Silinder穿刺方法)，导入导丝，然后置入外鞘，最后导入Swan-Ganz导管。入路包括：颈内、锁骨下、股静脉等，首选未烧伤及污染机会少的部位。
　　52例Swan-Ganz导管监测患者年龄34.1±9.6岁，烧伤总面积69.9%±20.1%，伤后入院时间12.7±6.6h，伤后手术时间37.1±21.4h，首次切痂面积33.1%±10.0%，导管入路颈内19例，锁骨下27例，股静脉4例，头静脉2例。
    1.2　血流动力学监测项目
　　置入漂浮导管的患者，通过血流动力学监测仪连续监测右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔嵌压(PAWP)、心率(HR)、心排量(CO)、心排指数(CI)、每搏指数(SI)。
    2　Swan-Ganz导管置入术前及术中各项护理配合
    2.1　术前准备
    2.1.1　在决定放置导管后，首先要做好患者的心理护理，讲清楚为什么要做这些手术，以及手术的必要性，应注意哪些问题，消除患者的恐惧心理，并取得良好配合。做好各类物品的准备工作。包括：检查血流动力学监测仪、床旁心电图仪、准备手术器械、配制肝素盐水(500ml盐水内加入6250U肝素)、局麻药、急救药等。伴有呼吸道烧伤患者尚需准备气管切开包或气管插管器械。
    2.1.2　对置管周围皮肤进行清洁备皮，由于大面积烧伤患者，常需经创面置入导管，感染机会较多。因此，对置管周围皮肤的消毒要求较高，我们常采用的方法：先用清水清洁皮肤，再用1‰新洁尔灭溶液对周围皮肤进行消毒，最后用碘酒、酒精常规消毒，严格无菌操作技术，穿刺成功后，用75%酒精纱布覆盖穿刺口，保持导管周围清洁。置管时间不宜过长，常规在72h左右即拔除。
    2.2　术中操作配合
    2.2.1　重点应密切观察患者意识、血压、心率、心律及心电图变化，当导管触及心内膜时可能引起心率失常，室性早搏，此时应提醒医生变换导管位置，如仍不能缓解，则应准备抗心律失常药物。
    2.2.2　严密观察患者呼吸状况，呼吸深浅度、呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力和阻力，肺顺应性、吸入氧深度，保持呼吸道通畅。烧伤患者常伴有呼吸道烧伤，有呼吸道烧伤患者早期给予足够吸氧，改善心肌缺氧状态，一般给予患者持续低流量吸氧，氧流量1～3L/min。并准备好气管切开包或气管插管等物品。本组患者有32例合并吸入性损伤，均给予吸氧，其中12例进行了气管切开。
    2.3　术后护理
    2.3.1　Swan-Ganz导管放置成功，穿刺部位每日用碘酒、酒精消毒，8h/1次，用无菌纱布覆盖伤口，防止渗血，尤其是经创面置入导管的患者，更需严格无菌操作技术，及时更换浸湿敷料，保证创口的干燥、清洁。如患者出现高热、寒战等表现，怀疑导管污染所致时，应立即拔除导管，并做导管终端培养。
    2.3.2　观察呼吸变化，及时发现有无气管受压迫，穿刺造成血气胸等并发症，并准备好急救措施。
    2.3.3　准确记录右房压、肺动脉压、肺动脉嵌压、心排量、心指数等各项血流动力学指标，对抗休克提供准确充足的资料。
    2.3.4　保证Swan-Ganz导管通畅，休克未纠正前，血液浓缩，易于形成血栓，堵塞导管，此时应用肝素盐水每30min冲洗1次；休克纠正，血流动力学指标正常后改为2h冲洗1次，每次5～10ml，每日液量不应超过500ml。
    2.3.5　抽血、冲洗时要避免气泡进入导管内，一经发现及时抽出。
    2.3.6　各项操作均应注意严格无菌操作技术，三通管、延伸管应每日更换1次。
    2.3.7　烧伤患者休克期渗出多，手术切口处敷料易被浸湿，应随时更换，其次数可根据渗出情况而定，以伤口处敷料不被浸透为宜，更换切口敷料时，先以75%酒精棉签擦拭，同时观察局部有无红、肿、异味及分泌物等。
    2.3.8　大面积烧伤患者休克期需要2个以上大静脉通道，可利用Swan-Ganz外套管输液，但应避免血液制品、脂肪乳剂、能量合剂等由此通道输入。
    2.3.9　准确记录液体出入量，保持水电解质平衡，减少和预防并发症的发生。
　　根据以上资料分析发现：大面积烧伤患者Swan-Ganz导管监测尚刚起步，护理上有共性也有特殊性，如果能够积极治疗、精心护理，可减少并发症，防止导管污染，导管败血症的发生。准确记录各项血流动力学参数，以对抗休克提供准确充足的资料，指导临床救治是非常重要的。

    作者单位：100037　北京市　中国人民解放军第304医院烧伤研究所