慢性肛裂诊治进展

　　肛裂是最常见的肛门部疾病之一，然而不少临床医师对其重视不够，以致于对它的发病和治疗的研究还不深入，如慢性肛裂常规保守治疗为什么不易愈合，肛裂为什么容易发生在后正中线等问题还未完全阐明。本文就有关慢性肛裂诊治新进展作一简要介绍。

　　1病因

　　除损伤及解剖学上因肛管后正中线处肌肉相对薄弱形成所谓的 minor三角等因素外，局部感染被认为是慢性肛裂形成的主要因素。 oh［1］等总结了20年治疗的1391例慢性肛裂中，有1313例找不到明显的损伤因素，认为是由于局部感染所致。感染可以原发于肛窦，亦可以原发于肛周皮肤。仔细检查时经常会发现肛裂患者肛周皮肤皱折内有较多粪便残留。粪便所产生的氨与汗水中的氢离子协同对肛周皮肤可产生强烈的刺激作用，导致感染发生。感染时炎性细胞可以释放溶解胶原的酶，阻止上皮组织再生与延伸，从而造成肛裂长期不能愈合。

　　由于肛裂患者肛管静息压升高，使肛管粘膜、皮肤及皮下组织血流灌注指数下降，造成肛裂创面局部缺血、经久不愈。 schouten等［2］应用多普勒血流仪观察发现这种低灌注在后正中线处较明显。行侧方括约肌切开术后，肛管静息压降低，肛膜的血流灌注增加［3］，可促进肛裂愈合。

　　直肠内超声检查发现部分经产妇肛管前部的内括约肌明显变薄甚至缺损，推测是与产伤有关，这可能是女性发生于前正中线的肛裂比男性多的原因之一。

　　2病理生理

　　由于肛门内括约肌张力升高，绝大多数肛裂患者的肛管压力升高，行内括约肌切开术后，肛管静息压即恢复正常。以往认为肛管静息压的异常升高是与疼痛所致的括约肌痉挛有关，但最近 reck等［4］的研究对此观点提出了疑问，他们测量了12例肛裂患者的肛管静息压，6例有疼痛及反射性括约肌痉挛者其肛管最大平均静息压为16．42kPa，而另外6例无疼痛患者肛管最大平均静息压为15．71kPa，二者无明显差异（ p＝0．68）。正常对照组肛管最大平均静息压为11．01kPa，显著低于肛裂患者（ p＝0．0005）。

　　实践证明，肛裂患者肛门内括约肌呈现持续的高张高压状态，并且呈非对称性分布。在肛管近侧，后部的压力较高；而在肛管远侧则是前部的压力较高［4］。由于这种压力的非对称性分布，排便时粪便在肛管远侧易冲向后部，对肛管后部皮肤摩擦力大；并且后部因压力低而易被过度牵拉、伸直，这可能是肛裂易发生于后部的原因。这种非对称性压力分布的产生机制是否与肛管上段后侧有耻骨直肠肌，下端为外括约肌的浅部有关，尚待进一步探讨。

　　正常人肛管内能测到一种超慢波（ ultraslowwave）活动，其频率小于每分钟2次，它可能是肛门内括约肌的一种紧张运动。肛裂患者的这种超慢波活动变为波形较宽，频率减慢［5］，其临床意义有待阐明。

　　3治疗

　　3.1　外科治疗　急性期肛裂保守治疗后绝大多数能得到治愈，而慢性肛裂则不同，绝大多数需经手术处理。肛裂切除术和经后方内括约肌切开术其并发症和复发率较高，现已逐渐被淘汰或仅作为一种辅助治疗手段。侧方内括约肌切开术是目前临床上最常选择的术式，它可有效地减少前两种手术的并发症和复发率，但仍可发生出血、疼痛、感染、肛门狭窄、瘘管形成和肛门失禁等并发症［6］。

　　leong和 seow－ choen［7］报道应用皮瓣徙前术（ advancementflap）治疗慢性肛裂，并与侧方括约肌切开术进行比较，两组疗效相似，而前者无肛门失禁发生。该术式可替代内括约肌切开术用于那些在内括约肌切开术后易发生肛门失禁的患者，如老年人、多产妇等，也可用于肛管压力不高的患者。由于此术式未能解除括约肌痉挛，降低肛管静息压，故其远期疗效尚待进一步观察。

　　研究表明行部分内括约肌切开术既能达到降低肛管内压，促进肛裂愈合之目的，又能减少肛门失禁的发生率［8，9］。但如何掌握切开括约肌的比例，仍无很好的标准。特别是女性患者，因其肛管较短，内括约肌较薄弱，部分切开内括约肌的比例较难掌握。最近亦有人在肛裂切除的同时作后方括约肌切开并另加肛门成形术，应用于195例患者取得了良好疗效［10］。

　　3.2　内科治疗　近年来有人用肉毒杆菌毒素（ bo-tulinumtoxinA）来治疗慢性肛裂取得了较好的疗效，有效率达85％以上，仅3％的患者需手术治疗，7％的可出现暂时性肛门失禁［11～13］。肛裂预后肛管静息压降至正常，疼痛症状多在注射后立即消失，而创口愈合则在2个月之内。其方法是在肛裂两侧的外括约肌处各注射0．1ml经稀释的肉毒杆菌毒素（相当于2．5UBotox），然后再配合坐浴等［11，12］。最近又报道给予肛门内括约肌处注射肉毒杆菌毒素20U亦取得了同样的良好效果［13］。注射于内括约肌后肛管静息压明显降低，而最大收缩压无变化；注射于外括约肌后，在静息压降低的同时最大收缩压亦有所下降，两种方法的疗效相仿。这种疗法的详细机制尚不清楚。注射于外括约肌的作用原理是肉毒杆菌毒素在局部弥散，抑制了乙酰胆碱在神经肌接头突触间隙内的释放，从而引起局部肌肉的暂时性轻瘫，降低括约肌张力及肛管内压，促使肛裂愈合。肉毒杆菌毒素注射于内括约肌后可能是通过非肾上腺素能非胆碱能（ nANC）神经递质起作用。因为已发现肉毒杆菌毒素有中和去甲肾上腺素的作用，但不影响 nANC神经对乙酰胆碱的反应性。该方法操作简单，不损伤排便的肌肉和神经系统，仅在注射后早期出现暂时性的对气体和稀便失禁，最终都能恢复正常。但这种方法有一定的复发率，且部分患者对此种治疗无效［11～13］。其远期疗效尚待进一步观察。

　　一氧化氮是介导肛门内括约肌松弛的重要神经介质之一［14］。外源性硝酸甘油可迅速降低肛管静息压［15］。肛管内涂擦硝酸甘油软膏对急慢性肛裂均显示良好的治疗效果，有效率达68％～90％，第一次用药后疼痛症状消失率达94％，有84％的创口于4周内愈合，愈合后肛管静息压恢复正常，慢性肛裂较急性肛裂的疗效稍差［16，17］。部分患者在用硝酸甘油软膏后会出现轻微头痛和肛门部烧灼样感觉，其中头痛发生率为20％～58％［17］。硝酸甘油浓度较高时这些副作用发生率较高，应用0.5％的硝酸甘油软膏时头痛发生率为44％，而用0.3％的软膏时其发生率降至19％，无肛门失禁发生［16，17］。

　　随着基础研究的发展，对肛裂的认识也在不断深入，新的治疗方法逐渐应用于临床。这些治疗方法大多显示出了满意的近期疗效，其远期疗效尚需长时间的观察。

　　参　考　文　献

　　1 Oh C， divino cW， steinhagen rM． anal fissure：20＿ year experience． dis Colon Rectum，1995，38：378～382

　　2 Schouten WR， briel JW， auwerda JJ． relationship between anal pressure and anodermal bloodlow． the vascular pathogenesis of anal fis-sures． dis Colon Rectum，1994，37：664～669

　　3 Schouten WR， briel JW， auwerda JJ， et al． why do anal fissure heal after later alinternal sphincterotomy？ dis Colon Rectum，1995，37：9

　　4 Reck JO， staniunas rJ， coller jA， et al Computer＿ generated profiles of the anal canal in patients with anal fissure． dis Colon Rectum，1995，38：72～79

　　5 Schouten WR， blankensteijn JD． ultra slow wave pressure variation in the anal canal before and after lateral internal sphincterotomy． int J Colorectal Dis，1992，7：115～118

　　6 Nyam D， pemberton jH． long－ term results of continence after lat-eral internal sphincterotomy for chronic anal fissure［ abstract］ dis Colon Rectum，1997，40： a9

　　7 Leong AF， seow＿ choen f． lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic analfissure． dis Colon Rectum，1995，38：69～71

　　8 Pernikoff BJ， eisenstat TE， rubin RJ， et al． reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy． dis Colon Rectum，1994，37：1291～1295

　　9 Littlejohn DRG， newstead GL． tailored lateral sphincterotomy for analfissure． dis Colon Rectum，1997，40：1439～1442

　　10 Dicastro A， brancari F， dAndrea V， et al． fissurectomy with poste-rior midline sphincterotomy and anoplasty（ fDSA） in mangement of chronic anal fissure． surg today，1997，27：975～978

　　11 Gui D， caesseta e， anastasio g， et al． botulin toxin in chronic anal fissure． lancet，1994，344：1122～1128

　　12 Jost WH， schimrigk k． botulin toxin in therapy of anal fissure． lancet，1995，345：188～189

　　13 Maria G， cassetta e， gui d， et al． a comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure． new Engl J Med，1998，338：217～220

　　14 O’ kelly tJ． nervesthatsay nO： a new perspective on the human rectoanal inhibitory reflex． ann R Coll Surg Engl，1996，78：31～38

　　15 Guillemot F， leroi H， lone YC， et al． action of in situ nitroglycerin on upper anal canal prssure of patients with terminal constipation． a pilot study． dis Colon Rectum，1993，36：372～376

　　16 Watson SJ， kamm mA， nicholls rJ， et al． topical glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure． br J Surg，1996，83：771～775

　　17 Lund JN， scholefield jH． a randomised， prospective， doubleblind， placebo＿ controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure． lancet，1997，349：11～14