吻合血管的末节断指再植

　　30年前，Komatsn和Tamai报道第1例断指再植成功，此后，断指再植的技术水平突飞猛进，目前已可对指尖进行再植。手指末节是远侧指间关节以远的末稍部分，此区域血管纤细，再植难度大。我院自1995～1998年行吻合血管的末节断指再植21例25指，成活22指，随诊0.5～1年，外观及功能满意。

　　1　临床资料

　　本组21例中，男20例，女1例，年龄8～63岁。致伤原因：切割伤14例16指，挤压电锯伤7例9指。伤情：完全离断18指，成活16指，成活率89%；不完全离断7指，成活7指，成活率100%。再植部位：拇指6个，示指6个，中指3个，环指4个，小指6个。再植平面：根据Dautel区分法［1］，远指间关节至甲根部为第IV区，本组共14例；甲根至甲白线为第Ⅲ区，本组共7例；甲白线至指骨爪粗隆平面为第Ⅱ区，本组共3例；而爪粗隆末端以远平面的Ⅰ区因动静脉交织成网，管径极细，无法吻合故本组病例未统计在内。

　　各组均采用一枚细克氏针贯穿固定，其中6指做了指间关节融合。各指至少吻合一侧指固有动脉。指无静脉吻合条件，采用指端侧切口放血，解决回流。全部再植手指Ⅰ期修复肌腱、神经。成活指防访0.5～1年，外观好，指腹丰满，颜色及指温正常，痛、温、触觉均恢复，指尖两点鉴别觉正常，捏物有力。

　　2　讨论

　　2.1　末节手指解剖特点

　　末节动脉管壁薄、弹性小、分支多，在远指间关节处指动脉外径0.4～0.6 mm，从甲根平面始，两侧的指固有动脉向指腹移行，发出多个分支，相互吻合成网。指固有动脉明显变细，向指尖延续支外径0.3～0.4 mm左右，其分支至指腹尖端并转向背侧与甲床血管弓汇合［2］。指背静脉一般只有一条，位于指背中央，口径约0.4 mm，其可供吻合段仅为0.5 cm左右［3］。至甲根以远的掌侧有两条静脉，外径0.2 mm。在我们寻找动静脉时发现，经小指尺侧纵形切口时，小指侧方中线上有一走行恒定的静脉，其管径与指背正中静脉相当，甚至在指背静脉分支成网状时，其静脉位置仍恒定，只是管径逐渐变细。指神经与指动脉伴行，且位于动脉掌侧。另外在远侧指间关节处拇示指桡侧动脉比尺侧相应平面动脉细，小指指动静脉比其他指外径小，尺侧动脉更细。

　　2.2　末节断指再植适应证的选择

　　随着人们生活水平的提高，审美观和对手指外形要求的提高，手指离断后要求再植的愿望强烈，恢复完整的手指对消除伤员的心理影响有很大意义，对于从事精细工作者更为重要。因此对于末节离断，有再植条件者，力争进行吻合血管的断指再植，对无可供吻合静脉的末节断指，只要有一侧可供吻合的动脉，指体完整，近端皮肤血管床无明显挫伤，可采用仅吻合指动脉的方法予以再植。而对于甲白线以远的末节离断或伴有碾挫伤，清创后无血管供吻合的断指，也应原位缝合，其也有一定的成活率［4］。另外，53小时冷缺血后的再植成功使过长的缺血时间不再是禁忌证。离断组织体积小，不含肌肉组织，即使长时间缺血后再植也不会像较近端离断那样导致全身危害［5］。年龄方面也没有限制，任何能接受住院4～7天的患者均可手术［1］。

　　2.3　血液循环的建立

　　由于末节手指仅为皮肤、甲床、指骨及少量皮下组织，对缺血缺氧的耐受性较高，且指背静脉一般只有一条，故而对于第四区平面的断指，由于指固有动脉较粗，并可在甲皱褶近端的皮下找到指背静脉，在高质量吻合血管的基础上仅吻合一条指动脉及一条指静脉已完全能够提供足够的血液供应。本组有8例9指动静脉吻合比例为1∶1，全部成活。对于甲根以远的Ⅱ、Ⅲ区离断，其离断的主要特征是甲基和至少二分之一的甲床完整，吻合掌侧静脉困难。而末节断指的断面与离断指体的体积比例大，断面渗出多，加上末端小切口定时放血，能够早期构成一个较低水平的循环，促进静脉侧枝循环的建立。只吻合一侧指动脉也可有较高的成活率［6］。但这种方法再植后断指颜色较紫暗，指腹张力高，经指端切口放血后张力减低，色泽较红润，8～10天后张力趋正常，而指体颜色皮温较健指略差，一般经2～3个月后能接近正常。

　　应用放血疗法，长时间放血会引起感染及血量丢失等并发症，因此为避免这些并发症，人们提出了许多替代方法。Kotani等［7］设计了一种特殊的类似吸奶的设备用于再植术后静脉回流。Gordon等［8］于1985年报道了部分指甲剥脱。Smoot等［9］设计了一个机械吸引装置，认为其在未来的临床治疗中可能会有一定的意义。Ikeda等［10］认为为避免静脉吻合不良或术后放血，提倡末节手指再植时进行骨支架建立前的血管移植术，而Koji等［11］则设计了一种静脉皮肤造瘘的方法，从前臂或手背取下一段静脉，一端与近断端静脉吻合，另一端与远断端的皮肤造孔处相缝合，从而将远端回流的血液导入近端静脉中，其报道静脉均在术后24小时开始充盈，术后5天静脉内血栓开始形成而逐渐变黑，但此时断指色泽正常，自体静脉回流已建立。此外，诸如动静脉瘘等方法临床上也多见报道。

　　综上所述，对于未吻合静脉的末节再植，术后放血是简便可行的方法，只要加强换药及无菌操作，创口的感染完全可避免。另外，显然不必因放血的失血量而输血。

　　作者单位：尚剑（哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科，150001）

　　毕郑刚（哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科，150001）

　　曹扬（哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科，150001）

　　马永胜（哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科，150001）

　　参考文献：

　　［1］Dartel D.Technique for distal replantation.Techniques In Hand And Upper Extremity Surgery,1999,3(2):80.

　　［2］Strauch B,De Moura W.Arterial system of the finger.J Hand sing,1990,15A:150.

　　［3］林欣，杨大平，陶树清.末节断指再植16例19指临床报告.中华显微外科杂志，1994，17(1)：68.

　　［4］张友成.手指末节完全离断原位缝接49指观察.中华外科杂志，1990，18：264.

　　［5］Hamilton RB,O'Brien BM,Morrison WA.Replantation and revascularization of digits.Surg Gynecol Obstet,1980,151:508.

　　［6］曹斌.范启申仅吻合指动脉的末节断指再植.中华显微外科杂志，1990，4：217.

　　［7］Kotani H,Kawai S,Doi K,et al.Automatic milking apparatus for the insufficient venous drainage of the replanted digit.Microsurgery,1984,5:90.

　　［8］Gordon L,Leitner D,Buncke H,et al.Partial nail plate removel after digital replantation as an alternative method of venous drainage.J Hand surg,1995,10A:360.

　　［9］Smoot E.C,Ruiz-Inchanstegui A,Roth AC.Mechanical leech therapy to relieve venous congestion.J.Reconstr.Microsurg,1994,10:51.

　　［10］Ikedo K,Morikawa S,Hashimoto F,et al.Fingertip replantation:Pre-osteosynthesis vein graft technique.Microsurgery,1994,15:430.

　　［11］Koji Kamei,Yasuo Sinokawa,Miyuki Kishibe.The venocutaneous fistula:A new technique for reducing venous congestion in replanted fingertips.Plastic and reconstructive Surgery,1997,99(6):1771.