微创甲状旁腺切除：一种颈部探查新方法

　　Mild Traumatic Parathyroidectomy :A New kind of Probing Method for Cervical Region

　　Reporter:L .Micheal Brunt ,Surgical dipartment ,Medical college ,Washington Unversity ,U.S.A Date: July ,1998

　　 甲状旁腺切除术是内分泌外科常见的手术之一。在美国每年大约有9000人因原发性甲状旁腺功能亢进需行颈部探查。大部分单个腺体疾病的病人，如果残留的甲状旁腺功能正常。切除腺瘤可达到治疗目的。有经验的内分泌外科医生应能准确定位，切除95%或更多病例的甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺切除术需在颈部行数厘米切口，影响美容，许多生化指标及症状轻的病人宁愿随访而不愿接受手术治疗。

　　随着包括气囊扩张器和外部悬挂装置在内的一系列新技术的出现，这些新方法有可能使用在固有体腔以外的实质性软组织。基于这种考虑，我组和其它小组开始了颈部探查和甲状旁腺切除的可行性研究。

简 史

　　预料中颈部软组织和肌肉结构会带来解剖限制，我们首先在实验室研究内镜下甲状旁腺切除操作技术。和人类一样，狗具有4个甲状旁腺，颈部柔软有弹性，能满足内镜操作空间的需要，因此选作动物模型。首先考虑颈部切口和暴露问题。选择颈部胸骨切迹上长2厘米横切口，解剖至气管，直视下打开带状肌下气管前间隙，插入经过改良的扩张气囊，注入300毫升盐水产生一个操作空间并予维持，以便内镜操作。在早期实验阶段，我们考虑到使用二氧化碳的可能性，虽然颈部一定的二氧化碳压力可致皮下气肿，气胸和纵隔气肿。

　　第1例给予15mmHg CO2的动物产生广泛颈部皮下和上胸气肿，两侧气胸。接下来进行一系列实验评估不同CO2压力产生的作用。6mmHg及以下压力，临床或放射学上未见CO2不良的反应。相反，在9mmHg压力下，放射学上可检查出小部分纵隔气肿，随着CO2压力的增加，纵隔气肿的程度加在。在15mmHg压力时出现广泛纵隔和皮下气肿。给实验动物注气几分钟即出现上述改变。由于内镜下甲状旁腺切除需要长时间的气体灌注，我们认为探讨这些危险性很有意义，能指导未来使用非气体牵拉系统。

　　牵拉系统可提供气管前间隙的视野暴露，同时能探查双侧颈部，使用一个外部悬吊装置即可达到目的。长约5厘米可视斜腹腔镜插入邻近悬吊装置环的切口内，通过左右锁骨上区5-7厘米小孔插入解剖器械，此时可见重要解剖结构如双侧甲状腺叶及伴随动脉、甲状旁腺、喉神经、颈动脉、颈静脉。分别在急性实验和慢性成活无并发症动物中行甲状旁腺切除获得成功。使用单极电凝器或超声刀止血。虽然采用抗烟雾装置，但在小的操作空间内使用单极电凝器仍产生大量的烟雾。超声凝固器能使水汽雾化，很少影响内镜视野。移动甲状腺叶的使用内镜钳结扎血管，但行甲状旁腺切除时不需要使用。我们在一系列相关实验中使用这种方法完成了甲状腺叶切除。

　　动物实验的成功促使我们开展人类尸体的研究，如同狗模型一样同样获得成功。由于解剖异常我们接下来致力于技术上的改进。通过切口中线插入传统的Babcock夹分离甲状腺叶。颈两侧各切5mm小孔，插入小儿内镜解剖组织。共进行5具尸体颈部探查，识别切除了所有4个甲状旁腺。平均手术时间69±38min。内镜下识别和切除2例所有4只甲状旁腺，切除2例3只甲状旁腺，切除1例2只甲状腺。最后1例内镜下未找到下方2只甲状旁腺。开放探查发现甲状旁腺移位很明显由于气囊扩张气管前间隙所致。

临床应用

　　1995年Gagner首先应用内镜在人体行甲状旁腺切除获得成功。患者患有急性胰腺炎，同时伴家族性甲状旁腺功能亢进。首先予腹腔镜胆囊切除，胰管空肠吻合，取出结合部结石。随后的放射性核素扫描发现4个甲状旁腺的摄取与增生相一致。分别在锁骨和胸骨上1厘米行4个5mm小孔行内镜甲状旁腺次全切除。颈阔肌下间隙注入15mmHg cO2并于术中维持。5h的手术时间切除3.5只甲状旁腺。术后病人出现心动过速及高碳酸血症，术后出现自眼睑至脐的皮下气种。病人恢复顺利，术后4d出院，血钙降至正常水平。

　　Dulug使用低压力的CO2，没有出现皮下气肿，但出现气体泄漏。Miccoli使用一种非气体牵拉装置行甲状旁腺切除。目前缺乏这些早期病例的详细资料，没有常规识别喉返神经之类重要结构，也没有试图认识和活检正常甲状旁腺。

　　最近我们通过甲状旁腺切除治疗了1例55岁原发性甲状旁腺功能亢进病人。病人有鹿角肾结石，血钙和甲状旁腺素水平升高。术前同位素扫描发现与甲状旁腺腺瘤一致的左颈摄入不正常，但未能确定上下腺体的位置。在华盛顿大学人类学委员会支持下我们行内镜颈部探查。全麻后超声检查发现甲状旁腺腺瘤位于左甲状腺叶后方。胸骨切迹上行1.5cm切口，直视下使用电灼器中线分离带状肌进入气管前间隙，插入气囊扩张器并扩张至60ml体积，手持S型牵拉器械维持该间隙。在左侧颈部另行两个4mm小孔，通过3mm成角内镜使用Babcock夹在内侧拉开甲状腺叶。在术中内镜超声帮助下发现左上约500g甲状旁腺腺瘤，使用3mm内镜器诫切除腺瘤。腺瘤位于喉返神经两分枝及甲状腺下动脉之间，仔细解剖上述结构，使用超声刀和5mm钛夹止血。识别正常的甲状旁腺，活检并经病理证实，术后病人恢复佳并于1d后出院，随访4周血钙水平正常。

　　随着内镜甲状旁腺切除成功的进行，其它人使用小切口开展微创甲状旁腺切除。Norman和Chheda报道，使用锝99扫描能于术前准确定位甲状旁腺腺瘤。术前3h完成扫描，术中使用Norman扫描测定颈部4个象限的放射性从而确定手术位置。在最大的Y线剂量部位2cm切口行甲状旁腺腺瘤切除。

　　采用上述批描方法治疗14例原发性甲状旁腺功能亢进病人，准确定位13例腺瘤，1例4个腺体增生。术中通过颈部2-3cm切口于19±1.6min找到腺瘤。9例在局试下手术，11例手术当天出院。术后血钙水平降至正常，没有出现并发症。术中没有探查其它甲状旁腺和喉返神经。这种手术的潜在好处是手术创伤小，手术时间短，能象门诊手术一样在局麻下进行。

　　如果放射活性集中于切除标本上，没有必要进行术中病理冰冻检查。然而这项方法费钱，需要使用Neoprobe的专门知识，另外术野小可能对喉返神经产生损伤。

　　从治疗角度讲，现在尚难知道通过微创内镜颈部探查进行甲状旁腺切除是否最科学有效。目前大量文献支持微创外科治疗原发性甲状旁腺功能亢进。大约85%甲状旁腺腺瘤能于术前准确定位，但对多腺体病变定位欠准确。如能准确定位，通过微创手术切除单个增生腺体，治愈率可达95%，不探查对侧颈部而遗漏不对称增生腺体的危险性很低（5%-7%）。

　　因此内镜甲状旁腺切除主要应用于选择性单侧颈部探查，而不行4个甲状旁腺的双侧探查。技术进步无疑会提高新的微创器械，提高定位，外科切除病变的可能性。随着内镜光学放大率的进一步提高，人们能认识和解剖重要解剖结构，如喉返神经。

　　也许颈部微创手术对许多病人和不愿考虑手术治疗的内分泌更有吸收力，特别是无症状或症状轻，血钙轻度升高的病人。微创甲状旁腺切除对那些甲状旁腺功能亢进症状轻的病人是一个更确当的治疗方法，而不需要长期随访观察。

　　术后病人并未感觉特别痛苦。许多病人术后2周正常工作，可以感觉到主要优点是手术创伤性小，美容性提高。一个值得考虑的问题是，内镜甲状旁腺切除可增加病人由于腺瘤破裂，甲状旁腺细胞经部种植而导致甲状旁腺功能亢进复发的危险性。毫无疑问，为了达到安全有效的目的，这项技术需要高超的内镜操作技巧，内镜外科的专门技术。

结 论

　　 颈部探查和甲状旁腺微创手术将随着内镜器械技术进步，腹腔镜外科操作技巧一道向前发展。虽然仍缺乏的手术经验，但早期结果表明，这种方法技术上可行，治疗结果可接受。内镜甲状旁腺切除现时仍处于实验阶段，局限开展于对微创外科有特殊兴趣的中心。此间讨论的内镜外科技术同样适合于其它如腋窝的闭合腔隙手术。