全胰切除治疗胰腺癌

　　胰腺癌发病率逐年上升。上海市、天津市统计，胰腺癌死因已由15年前10位以下，上升至第5位[1,2]。作为人体重要的内脏实体瘤，胰腺癌至今无论在早期诊断和治疗难度上均为最棘手的恶性肿瘤之一。手术切除仍是治疗胰腺癌的主要方法。本院自1997年8月～1998年2月行全胰切除术3例，报告如下。

 　 1材料与方法

　　1.1临床资料例1，男性，51岁。1997年8月18日因巩膜黄染伴上腹及腰背痛1个月，以胰头癌收入院。经B超、CT检查均提示胰头体6.1cm×2.8cm肿物。术前诊断胰头癌累及胰体。于1997年8月27日手术，术中见胰头体6cm×3cm肿物，全胰均硬，周围未见转移结节。行全胰切除术，保留脾脏，手术顺利。

　　术后病理：全胰切除标本13.5cm×5cm×2.5cm，切面观肿物几乎占据整个胰腺组织，切面灰白色，质韧，病理诊断为胰头体腺管癌。

　　术后恢复顺利，黄疸迅速消退，肝功能恢复正常，于术后29天出院。术后6个月死于肝转移及腹膜后多发转移。

　　例2，男性，32岁。1997年9月15日因上腹痛伴腰背痛6个月，以胰头癌收入院。B超检查，胰头5.1cm×3.8cm肿物，CT提示胰腺体积增大，其内见广泛斑点状钙化，胰头不规则肿大，强化不均匀。术前诊断胰头癌。于1997年10月8日手术，术中见胰头体结节状肿物，约7cm×3cm，全胰均硬，周围未见转移结节，行全胰加脾切除。

　　术后病理：胰腺标本11cm×5cm×4cm，可见结节状肿物7cm×5cm×4cm，与周围胰腺组织无明显界限，切面灰黄色，质软，病理诊断高分化腺癌。

　　术后恢复顺利，于术后2个半月出院。随访至术后9个月余，患者健在，无转移征象，体重增加3kg。

　　例3，男性，35岁。1998年2月16日因上腹胀痛伴腰背痛2个月，以胰腺癌收入院。B超检查，胰体4.3cm×3.2cm肿物，CT检查，胰头体直径3.5cm肿物，术前诊断胰腺癌。于1998年2月25日手术，术中所见：胰头体6cm×2.5cm肿物，全胰均硬，行全胰加脾切除。

　　术后病理：胰腺组织11cm×3cm×1.5cm，胰头体处有一5cm×3cm肿物，病理诊断胰头体腺管癌。

　　术后恢复顺利，于术后40天出院。术后随访至5个月，患者仍健在，无转移。

　　1.2手术方法本组3例均采用静脉复合麻醉。取上腹正中切口，探查有无肝转移及淋巴结转移。打开十二指肠外侧腹膜，沿横结肠切断大网膜及横结肠系膜前叶至胰腺下缘，切断脾结肠及脾胃韧带，显露肠系膜上静脉。探查肿瘤部位及大小，切取肿瘤送冰冻检查，病理证实为癌，方行全胰切除术。

　　于2/3处切断胃远端。将脾及胰尾游离至腹主动脉旁，分别结扎脾动、静脉及肠系膜上静脉分支，切断并结扎胃十二指肠动脉。切断胆总管。距空肠起始部10～15cm处切断空肠及系膜，打开屈氏韧带，沿肠系膜上动脉后缘切断结缔组织，将标本整块切除。

　　闭合空肠端，于结肠后行胆总管－空肠端侧吻合术，并置“T”管支撑吻合口及引流胆汁。于该吻合口下30～35cm处行胃－空肠侧侧吻合及空肠侧侧吻合，关闭残胃，闭合系膜孔，腹腔置胶管引流。

　　本组中1例于胰头体交界处切断胰腺，胰头部按胰十二指肠切除方式处理，胰体尾部沿脾静脉向左，分别结扎脾静脉与胰腺之间小分支至胰尾，将标本切除并保留脾脏。1例因肠系膜上静脉受累，行肠系膜上静脉部分切除（切除0.8cm×0.5cm肠系膜上静脉壁）。

　　1.3术后处理术后除常规应用抗菌素及止血药外，术后近期主要是对高血糖的处理。术后每日测血糖3～4次，每4h测尿糖及尿酮体。胰岛素与葡萄糖的比例为1:2～1:6，使血糖维持在100mg/dl～200mg/dl，尿糖保持在(－)～(＋)，酮体(－)。补足当日输液量后，以5％葡萄糖加入胰岛素8U慢滴维持至次日。若出现酮体阳性，则输入50％葡萄糖100ml加胰岛素12～16U，或10％葡萄糖500ml加入胰岛素16U。本组3例患者术后均未出现低血糖。进半流质后，改为每日皮下注射胰岛素20～32U，根据血糖调整胰岛素用量，均控制良好。术后每日补充氨基酸及脂肪乳剂，间断补充白蛋白，以减小负氮平衡。术后均未出现严重合并症，恢复顺利。

　　2　讨论

　　近年来，胰腺癌的治疗方法仍以早期诊断，手术切除为主要手段。自1935年以来，Whipple手术已成为治疗胰腺癌的常规手术方法，但胰腺癌在临床确诊时，50％已有胰外侵犯，有90％的胰头癌已无法切除[3,4]，因而，胰腺癌切除术后5年生存率低(＜4％)，死亡率高，可见胰腺癌治疗远期效果差。目前对胰腺癌的外科治疗主要有如下见解：1)认为胰腺癌外科治疗疗效差，主张不论病变早晚一律采用内引流术，而不主张作胰腺癌根治手术；2)认为胰腺癌外科根治手术目前尽管远期疗效不理想，但与放疗、化疗在胰腺癌治疗作用上相比，外科根治手术切除了原发肿瘤，解除了胆道梗阻，胃肠道梗阻，避免了阻塞性黄疸引起的内毒素血症造成肝肾功能和免疫机能损害，外科根治手术平均生存期优于放疗、化疗，胰腺癌根治手术仍是主要治疗手段[4,5]，这是迄今大多数临床工作者的共识；3)认为传统的胰腺癌根治术复发率高，生存率差，是因为切除和清扫淋巴结范围不够，主张应扩大切除范围，进行全胰切除术或区域性胰腺切除术[1]。

　　2.1全胰切除术的概念

　　2.1.1全胰切除术切除全部胰腺，部分胃、十二指肠、空肠起始部、胆总管下端、脾和胰外周淋巴结。

　　2.1.2全胰切除术的适应证肿瘤波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除的绝对适应证。

　　1954年Ross[6]首先应用全胰切除术治疗胰腺癌以来，国外行全胰切除治疗胰腺癌的报告较多[7,8]，国内报告尚不多。

　　2.2全胰切除术的理论根据主张作全胰切除术的作者认为：胰腺癌为多中心发生；胰腺癌细胞沿胰管漂浮引起胰腺内转移；

　　术后不需要作胰腺－空肠吻合，术后不会发生胰瘘；全胰切除术后血糖管理不复杂；彻底清扫淋巴结预期可提高生存率[1]。

　　对于胰头癌行胰十二指肠切除术还是全胰切除术，目前尚有不同见解。有作者报道胰腺癌多中心病灶或跳跃性病灶发生率为20％～33％[9]。Reven[10]分析415例胰腺癌，发现弥漫性占18％。16例导管癌行全胰术，其中7例发现肿瘤位于胰十二指肠切除面上。另有报道[11]胰头癌58例中，9例位于部分切除的切面上。郑英键[3]报告8例全胰术，6例为多发性。因此有人主张胰腺癌首选术式为全胰切除术。也有人主张对局限于胰头部癌没有必要行全胰切除术，有报道在68例剖检中发现，多中心病灶只有1例，只有胰头癌向体尾部侵袭，第(10)、(11)、(18)组淋巴结有转移可能时，为了广泛廓清淋巴结，而全胰切除术容易达到廓清的目的。有作者认为：全胰术可避免胰瘘，消除胰内残存瘤，并可完全清除淋巴结，亦可避免术后胰腺炎，全胰术切除才是治疗胰腺癌较好的方法[12]。土屋[13]统计47例全胰切除术1、3、5年生存率分别为19.6％、10.9％、4.6％。从已发表的国内外资料对比胰腺癌传统根治术和扩大根治术的手术并发症，手术死亡率和生存率看，胰腺癌扩大根治术的手术并发症和手术死亡率高。文献报道全胰切除手术死亡率为13.7％～57.1％[14]。但Brooks[15]报告近10年全胰切除28例，无1例术后死亡，5年生存率为14％。

　　手术切除是唯一能治愈胰腺癌的治疗方法，国内钱允庆报告400例胰腺癌外科治疗经验，提出对于Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌，应尽可能争取作传统的胰十二指肠切除术。如胰钩突区癌肿局部侵袭门静脉或肠系膜上静脉，可随之作静脉壁部分切除或切除一段静脉作端端吻合或移植术。并认为，扩大根治手术后效果较姑息手术为佳。肿瘤已占胰头、体的大部可行全胰切除术。在Ⅲ、Ⅳ期胰腺癌中，尽量作姑息性手术，如胆肠吻合或胃空肠吻合，以及大、小内脏神经丛切除或用6％石碳酸溶液注射。其主张在胆肠吻合中作胆道十二指肠侧侧吻合，如不可能时可作胆道空肠架管内引流术[16,17]。

　　多数作者主张患者年轻，体质尚可，而肿瘤在胰腺内超过一个解剖部位，或多发分布，可考虑行全胰切除术。

　　全胰切除后，由于胰腺内外分泌功能丧失，导致糖代谢和消化功能障碍，可发生以脂肪性腹泻为主的营养不良，终生需要注射胰岛素和口服消化酶，对预后亦有影响[18]。

　　2.2.1胰腺内分泌功能丧失的治疗胰腺可分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胰多肽等激素。生长抑素、胰多肽等丧失的症状至今还不十分明确。由于全胰切除，失去胰岛素的分泌，产生与胰岛素依赖性糖尿病相类似的疾病，也会产生因胰高血糖素所产生的疾病。

　　正常人每日胰岛素的基础分泌量为17～22U。全胰切除术后病人在严格饮食控制和有规律生活的基础上，必须使用胰岛素治疗。由于全胰切除术后同时缺乏胰高血糖素，较胰岛素依赖性糖尿病患者用量少的胰岛素即可控制血糖。本组3例患者术后每日胰岛素用量22～28U，均能较好地控制血糖，无血糖过高、酮症酸中毒、低血糖等并发症发生。因此，大多数作者认为，对于全胰切除术后胰岛素缺乏的处理并不困难。

　　2.2.2胰腺外分泌功能丧失的治疗全胰切除后，由于胰腺外分泌功能丧失及上部消化道切除和植物神经的切断，可导致严重的腹泻和消化、吸收障碍，这种腹泻多为脂肪性腹泻。主要因缺乏胰脂酶、辅脂酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等胰酶和蛋白分解酶，它不仅造成营养障碍、体液丢失、电解质紊乱，而且还是诱发低血糖的重要原因。为了控制腹泻，术后必须给予消化酶制剂，一般情况给予多酶片等消化酶制剂，为通常用量的3～10倍，或口服猪生胰粉（取猪生胰焙乾、研碎，装入胶囊，冷藏，每次服2g，3次/日）。以大便中脂肪的排泄量为指标调整给药量。消化酶制剂应在进餐过程中分多次服用，以便与食物充分混合，更好地发挥药效。为了避免因严重的脂肪性腹泻导致的营养不良，高蛋白、低脂肪饮食和充分的蛋白质补充也是非常必要的。

　　本组3例术后均出现腹泻，大便3～7次/日，经口服多酶片，减为2～3次/日。术后体重均有不同程度的增加，平均增加3kg。

　　近年来，随着手术技能、手术前后的治疗、护理水平的不断提高，全胰切除手术的适应范围亦随之扩大。术前充分准备，正确选择术式，减少手术并发症和死亡率，胰腺癌的外科治疗和生存率将会得到提高。