经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石

姚礼庆　周平红　高卫东　何国杰　陈世耀　唐竞　王萍 中国内镜杂志 2000年第1期第6卷 论著

　　目的：探讨经内镜括约肌切开(EST)和内镜乳头气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石的安全性和疗效。方法：经EST和EPBD共治疗胆总管结石328例，其中单颗结石174例，2颗结石112例，3颗以上结石42例(最多1例20颗结石)。对于＜10mm结石采用EPBD治疗，＞11mm采用EST。结果：治疗成功323例，占98.5%，失败5例。其中98例经内镜治疗后结石自然排出，207例采用网篮或取石球囊取出结石，14例采用碎石网篮碎石后排出，4例经震波碎石后取出。22/323例经2～3次再次取石后取净。总的并发症2.5%，其中胃肠道出血1例,胆管炎4例，胰腺炎3例。92例术后行胃肠钡餐X线检查，86例胆道内无钡剂返流，2例胆道内有积气，4例有钡剂返流入胆道。结论：EST和EPBD安全，有效，并发症少，是目前治疗胆总管结石的重要手段之一。

　　分类号　R575.7

　　APPLICATION OF ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY OR

　　PAPILLARY BALLOON DILATATION FOR CHOLEDOCHOLITHIASIS

　　Yao liqing, Zhou Pinghong, Gao Weidong

　　（Department of Surgery, Zhongshan Hospital,

　　Shanghai Medical University Shanghai 200032）

　　Objective: To assess the safety and curative effect of endoscopic sphincterotomy (EST) and papillary balloon dilatation (EPBD) for choledocholithiasis.Methods: 328 patients with choledocholithiasis were given EST or EPBD, including single biliary stone in 174 cases, two stones in 112 cases and three stones in 42 cases (one case with 20 stones). The cases with biliary stones less than 10mm were given EPBD and the cases with biliary stones larger than 11mm were given EST treatment.Results: The treatment of EST and EPBD were successful in 323 cases (98.5%) and failed in 5 cases (1.5%). After endoscopic therapy, the choledocholithiasis in 98 cases were excluded neutrally, 207 cases were given basketball or balloon to get rid of the stones. The choledocholithiasis in 14 cases were discharged with basketball lithotripsy, in 4 cases were given lithotripsy. The choledocholithiasis in 22 of 323 cases were gotten rid of thoroughly after being treated for 2-3 times. Total complications were noted in 2.5% of these cases. Hemorrhage of gastrointestinal tract occurred in 1 case, cholangitis in 4 cases and pancreatitis in 3 cases. 92 cases were given gastroenteric barium X-ray examination, 86 cases had no barium reflux in biliary tract, 2 cases had intrabiliary banked gas, 4 cases had barium reflux in biliary tract.Conclusions: EST and EPBD are relatively safe and effective procedure in treating choledocholithiasis with few complications.

　　Key Words: Choledocholithiasis; Endoscope; Sphincterotomy; Papillary Balloon Dilitation

　　随着胆石病发病率增加，术后胆道残留或复发性结石已屡见不鲜。我院近13年来采用经内镜括约肌切开(Endoscopic Sphincterotomy,EST)或内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,EPBD)共治疗胆总管结石328例，323例结石完全排出，疗效满意。当胆总管结石病人经内镜治疗后，我们按结石的大小分别采用自然排石、网篮和取石球囊取石、碎石篮机械碎石和体外震波碎石等处理不同类型的结石，取得了明显的疗效，现报告如下。

　　1　临床资料和方法

　　1.1　一般资料

　　自1986年3月～1999年7月，我院采用内镜治疗胆总管结石328例，其中胆总管切开T管引流术和胆囊切除术后残留结石182例，胆道术后复发性结石146例。328例患者中174例为单颗结石，其中有16例为壶腹部嵌顿性结石，112例为2枚结石，42例为3枚或3枚以上结石，最多1例20枚结石。

　　本组患者男性158例，女性170例。年龄16～91岁，其中60岁以上老年患者106例占32.3%，肝硬化门脉高压患者6例占1.9%。患者在内镜治疗前均有典型的胆管梗阻症状，伴白细胞计数升高，经内镜逆行胆管造影(ERC)证实有胆总管结石。

　　1.2　方法

　　采用日本Olympus公司，JF-B3，B4纤维十二指肠镜或TJF-100，240型电子十二指肠镜，PSD电灼器，PL，PH拉或推式电切刀和美国Boston公司产品斑马导引丝及气囊扩张导管。患者术前禁食6h，检查前肌注定安5mg，静脉注射654-2 10mg。取左侧卧位，当内镜插入十二指肠后，采用俯卧位将内镜拉直，先行ERC检查，证实胆管内有结石后行内镜治疗。＜10mm胆总管结石采用EPBD治疗，经内镜活检孔沿造影管插入斑马导丝，退出造影管保留导丝，沿导丝插入气囊导管达乳头内，使气囊中部恰好在乳头狭窄区，从气囊导管内注入生理盐水达5～8大气压，扩张2～3min，间隙30s后再扩张2min即可。＞11mm结石采用EST治疗，括约肌切开长度为10～12mm，根据切开刀插入乳头长度分别采用退刀切开法、推进切开法，对壶腹部结石嵌顿者采用乳头开窗法。经内镜治疗后采用以下几种方法排出胆总管结石。

　　(1) 自然排石：经ERC检查发现胆总管结石＜8mm，我们最初采用自然排石法。患者经EST术后补液，适当加用抗菌素，口服654-2 10mg，3次/d，并加用50%硫酸镁，每次20ml，有利于结石排出。对于壶腹部嵌顿结石采用乳头开窗即可。本组98/99例结石在5～7d后排出，最长时间为15d，部分病人掏洗大便时发现结石排出，经B超或ERC检查证实结石排出。2例残留结石出现胆管炎。1例行剖腹手术，在探查胆总管时发现结石已排入肠腔。另1例保守治疗好转。

　　(2)网篮或气囊取石：适用于胆总管结石直径＜12mm的病人。采用TG-22Q取石网篮及B7-2Q取石气囊。病人经EST和EPBD术后在X光机的配合下，先注入30%复方泛影葡胺使胆管显影，弄清结石的大小和部位，将网篮送入胆管内，助手将网篮撑开，慢慢套住结石拉出即可。对于结石在胆管内浮动较大或泥沙样结石往往采用气囊取石，先将气囊导管插入胆道，向上超过结石，将气囊内注入2ml空气或水，待气囊扩张成球状，向下拖拉时在气囊以下的结石被带出，并可反复多次，本组207/210例经网篮或气囊取石成功，其中9例2次取石取尽，3例残留结石行外科手术治疗，本组1例肝硬化门脉高压患者经EST术后出现上消化道出血，2例继发急性胆管炎，2例急性胰腺炎。

　　(3)碎石网篮碎石：应用Olympus,BM-20Q型碎石篮。本方法适用于结石直径在13～25mm之间的色素型或混合型结石，碎石篮从乳头插入胆总管后套住结石捻紧螺丝旋钮，收拢碎石网篮，结石受外套管顶端的齿状刀刃的切割，压榨碎裂后再用网篮或气囊逐一取出结石小碎片。本组共治疗15例，单颗结石3例，多发性结石12例，其中有6枚结石直径分别在20～26mm不等，其它结石直径分别在13～19mm大小，5例1次碎石取出，7例2次取出，2例经第3次内镜取石取净，1例肝内外胆管结石者继发胰腺炎手术治疗。

　　(4)体外震波碎石：应用EDAPLT-01压电式体外冲击波碎石机，适用于胆总管结石在16mm以上的胆固醇性或混合性结石，经EST或EPBD术后，放置鼻胆管引流待胆管炎控制以后，经鼻胆管造影定位，采用82%～10%治疗功率，2.5次/s冲击频率，治疗时间34～84min，治疗量储存读数(其值=冲击频率×治疗功率×时间×常数)14.7～38。本组2例经内镜术后2次，另2例经内镜3次内镜取净结石。

　　2　结果

　　2.1　内镜治疗后排石率

　　本组336例胆总管结石经内镜治疗，216例经内镜乳头括约肌切开，112例采用内镜乳头气囊扩张术成功，8例乳头无法切开或扩张，其中5例因乳头开口细小导管无法插入，3例为胰腺显影，胆管不显影，无法作乳头切开或气囊扩张术。被EST或EPBD治疗成功后的328例患者，323例(98.5%)结石全部排出，其中98例(30.3%)自然排石，207例(64.1%)采用网篮或取石球囊取出结石，14例(4.3%)采用碎石网篮碎石后排出，4例(1.2%)经震波碎石后取出。22/323例(6.8%)再次取石后取尽。5例(1.5%)行外科手术。其中2例合并胆囊炎胆囊结石。经内镜治疗一般3～7d出院，并发急性胰腺炎者8～12d出院。

　　2.2　并发症

　　经内镜治疗胆总管结石，216/328例(65.9%)采用EST治疗，7/216例(3.2%)发生并发症(1例胃肠道出血，4例胆管炎，2例胰腺炎)。112/328例(34.1%)采用EPBD治疗，1/112例(0.89%)发生胰腺炎。总的并发症为8/323例(2.5%)，其中自然排石组发生胆管炎2例，网篮和球囊取石组发生胃肠道出血1例，胆管炎2例，急性胰腺炎2例，网篮碎石组中1例有肝内外胆管结石继发胰腺炎。5例经手术治疗3例经保守治疗好转。全组无死亡率和胃肠穿孔。少数病人经内镜治疗后有腹胀，轻微腹痛，恶心呕吐，低热37.5℃，2～3d后消失。

　　2.3　随访结果

　　经内镜治疗后有104例病人在术后6月～2年行胃肠钡餐检查。54/60(90%)EST治疗组未发现钡剂返流入胆道，4例胆道内有钡剂返流，2例胆道内有积气。少数病人偶有中上腹隐痛。0/44例EPBD术后行胃肠钡餐X线检查，胆道内无钡餐返流，无临床症状。12例行同位素排空试验，11例在正常范围内，1例排空时间延迟，经ERC检查证实胆总管下端有1枚残留结石后经网篮取出结石好转。

　　3　讨论

　　近几年来，国内外EST和EPBD已成为治疗胆总管残留或复发性结石的首选方法［1，2］，可使患者免除手术及手术后并发症，且有住院期短、痛苦少、死亡率低等优点，也不受多次手术后胆总管周围粘连和年老体弱的限制。如何提高内镜的成功率和排石效果，这些应在临床实践中不断地探索和总结经验。

　　3.1　EST和EPBD治疗的选择

　　随着胆石症发病率增高及腹腔镜胆囊切除术的开展，术后胆道残留或复发性结石较常见。自1974年Kawai等［3］报道了内镜括约肌切开术(EST)后，疗效肯定，现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。1983年Staritz［4］等设想经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)较EST危险性小和并发症少，报道11例胆总管结石患者使用12mm气囊进行治疗获得成功，EST较EPBD更小侵入性，在治疗胆总管结石中有更大的潜力，但当时没有引起广泛注意。Mac Mathuna等［5］报道了100例胆总管结石患者治疗效果良好，无并发症。最近Bergman等认为EPBD是EST有价值的替代方法［2］。EST和EPBD这两种不同的治疗胆总管结石方法，各有优点缺点，前者将乳头括约肌切开，后者乳头扩张。在内镜治疗胆总管结石初期还无EPBD的情况下均采用EST，EST目前主要用于＞10mm胆总管结石的碎石治疗，自然排石效果也很好，但EST的并发症有：出血1%～5%，后腹膜穿孔0.3%～1%，胆管炎1%～3%，胰腺炎1%～4%，相对较高的死亡率0.2%～1.5%［6］。近年来由于EPBD的临床运用，减少了括约肌的切开和并发症，治疗又较EST方便，所以许多医生主张＜8mm的胆总管结石或有十二指肠憩室、扁平样乳头和肝硬化门脉高压患者采用EPBD后立即将胆总管结石取出［7］，但EPBD不适用于自然排石，因乳头扩张后数小时内如不用网篮取石，括约肌就会收缩恢复，影响自然排石，造成胆总管结石在乳头处嵌顿的并发症。接受EPBD的患者很可能较采用EST残留结石多，但重复操作取石也易于做到，相信如果勤于查找结石，重复操作的次数将会减少。

　　3.2　EST和EPBD治疗的评价

　　EST和EPBD后排出胆总管结石的方法可分为自然排石和器械排石两种。器械排石主要有网篮和气囊取石、网篮碎石、体外冲击波碎石和经口胆道镜(母子镜)碎石等各种方法，各家医院常采用的排石方法和结果不一。90年代初由于内镜操作技术和配件不完善，许多医院均采用自然排石方法治疗胆总管结石，网篮和气囊取石比例也不高。作者1997年报道采用EST后自然排石率58.2%(96/165例)，网篮和气囊取石率34.5%(57/165例)［1］。随着内镜的发展和各种配件的完善及病人和家属要求总希望内镜治疗后就能立即取出结石，又不破坏括约肌功能，所以采用EPBD治疗胆总管结石是一种较安全有效的方法，近年来关于EPBD的报道渐多，1998年Komatsu等［8］报道226例胆总管结石患者经EPBD术后取石的经验。认为只要导管能置入胆总管足够深度，乳头扩张的成功率为100%，＜8mm的结石就可以取出。作者1999年报道一组85例经EPBD治疗胆总管结石，84例治疗成功。总的并发症仅为0.9%～2.5%，明显低于EST 3.2%～12%［7］，EPBD最适合于壶腹部憩室和扁平样乳头患者。但较大的乳头或结石＞8mm还是采用EST取石为好。本组1例因乳头较大结石＞12mm采用EPBD取石失败，改用EST后顺利取出结石。近年来关于乳头括约肌的功能越来越被人们重视，因EST破坏了部分括约肌的功能，常常会引起返流性胆管炎和胰腺炎。经胃肠钡餐提示有8.3%的病人有钡餐返流入胆道或胆道内积气。而EPBD治疗一般不破坏括约肌功能，经钡餐提示无造影剂返流，术后也无任何临床表现。少数乳头较大，胆总管狭窄段在2cm以上者，我们先采用EST切开1.2cm后，再用EPBD扩张余下的狭窄段。治疗7例胆结石病人，全部取得成功。预切开括约肌可能成为EPBD之前的一种可供选择的方法［8］。

　　3.3　并发症的预防

　　无论采用EST或EPBD治疗胆总管结石均有一定的并发症，前者平均为6.5%，后者为2.5%。出血是EST最常见和最严重的并发症，凝血障碍的存在是导致出血的危险因素，但在以前，肝硬化并胆总管结石的患者除了EST和传统的手术以外，别无选择，本组1例肝硬化合并胆总管结石患者在行EST治疗后出现消化道大出血，总量约800ml。5例肝硬化合并胆总管结石采用EPBD治疗。虽然他们有肝功能不良凝血机制障碍，但治疗后无出血，效果良好。为了减少出血和穿孔的并发症发生，对于肝硬化门脉高压的病人和十二指肠有憩室或扁平样乳头者，应采用EPBD治疗。对于急性胆管炎或胆管内结石未取净者，应放置鼻胆管引流，待炎症控制后再经鼻胆管造影明确有结石者再次取石。较大的胆总管结石需用碎石篮和冲击波碎石联合应用取石篮和气囊取石技术，可保证治疗的有效性和彻底性，避免结石碎片残留而导致胆管炎。由于自然排石有时会引起结石嵌顿，发生胆管炎，目前已逐渐被网篮和气囊取石所取代，且具有住院期短(3～4d)，并发症少，术后不需使用药物和患者满意等优点。少数病人经治疗后有腹胀、腹部隐痛、恶心呕吐，一般禁食1d，保守治疗后缓解。

　　综上所述，对于不同病人、结石的大小和结石类型，根据自己的经验选择EST或EPBD是重要的，网篮和气囊一次性取石已越来越被采用，十二指肠乳头括约肌的功能越来越被人们重视。内镜治疗胆总管结石将来可能成为一种常规的方法。

　　参　考　文　献

　　1，姚礼庆，王炳生，高卫东，等.十二指肠镜括约肌切开胆总管结石的处理.中华消化杂志，1997；17：328～330

　　2，Bergman JJGHM,Rauws EAJ,Fockens P,et al.Randomized trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones.Lancet,1997;319:1121～1129

　　3，Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc,1971;20:148～150

　　4，Staritz M,Ewe K,Meyer Z,et al.Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis.Endoscopy,1983;15:197～198

　　5，Mac Mathuna P,White P,Clarke E,et al.Endoscopic sphincterotomy:a novel and safe alternative of papillotomy in management of bile duct stones.Gut,1994;35:127～129

　　6，Sherman S,Ruffolo TA,Hawes RH,et al.Complications of endoscopic sphincterotomy:a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphinster of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts.Gastroenterology,1991;101:1068～1075

　　7，姚礼庆，张　波，高卫东，等.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志，1999；16：80～82

　　8，Komatsu Y,Kawabe,J Toda N,et al.Endoscopic papillary balloon for the management of common bile duct stones:experience of 226 cases.Endoscopy,1998;30:12～17