新颖多功能腹膜检查针的研制

　　提　要：介绍一种多功能腹膜检查针，可于临床上进行腹膜活检、刷检，又可作腹水常规、生化及细胞学检查。临床应用表明，可明显提高腹水鉴别诊断率，尤其对结核性腹水，癌性腹水和肝硬化合并原发性腹膜炎有重要的临床诊断价值。操作简单，安全实用。

　　分类号：TH776.1　　文献标识码：A

　　文章编号：1000-6974(2000)02-0089-04

The Development of a Original Multifunctional Peritoneal Biopsy Needle

ZHU Liang　ZHANG Zhong-bing　MA Shu-chun　et al.

　　（Chang Zheng Hospital， Second Military Medical University）

　　Abstract：A multifunctional peritonal biopsy needle is introduced in this paper， which can be used for peritoneal biopsy， brush biopsy and routine， biochemical and cytological examination. The clinical applications show that it could raise markedly the diagnosis rate of ascites， and especially it has important clinic diagnosis value for tuberculous and cancer ascites， and primary peritonitis complicated by hepatocirrhosis. It is simple， safe and practical to operate this needle.

　　Key words：Ascites； Peritoneal biopsy needle； Peritoneal biopsy； Brush biopsy and routine； Biochemical and cytologic examination▲

　　腹水是一种常见病征，许多疾病可以引起腹水。临床上常用的腹水常规、生化和细胞学检查对腹水的鉴别诊断有一定的帮助，但因阳性率低有时很难确定病因，因而腹水的诊断及治疗仍有很大困难。腹腔镜可在直观下观察并于病变处多部位取活检作病理学检查，对腹水的病因诊断有较大的诊断价值，但因有一定禁忌症，必须在手术室进行，且仪器设备价格较昂贵，临床应用受到限制。

　　1959年Donohe首次报道用前向性Vimsilverman针行腹膜活检(活组织检查)诊断结核性腹膜炎获得成功。1963年Cope［1］用倒钩形活检针明显提高活检成功率。八十年代以来，国外仍有人使用Cope活检针作为腹水鉴别诊断的主要方法之一［2，3］。这些活检针主要通过对患者增加腹压并旋转活检针获得腹膜组织，成功率较低(50%)，患者疼痛较剧烈，而且每次进针只能活检1块组织。本文设计的多功能腹膜检查针利用杠杆原理，通过机械加压，省人、省事、省力，明显减轻患者的疼痛，显著提高活检成功率(98%以上)，可以反复、多次、多部位活检，并可同时进行腹膜活检、刷检、腹水常规、生化和细胞学检查，大大提高了腹水的鉴别诊断率。

　　1　设计特点

　　多功能腹膜检查针的功能，一次穿刺要完成多次不同部位的活检，又要进行大范围的刷检，最后放腹水作常现、生化、细胞学检查，因此，其设计上亦有相应的特点。

　　腹壁与胸壁不同，柔软无骨骼支撑。用胸膜活检针获取腹膜组织较为困难，需助手在腹壁相应部位施加一定压力，才易取得。根据此情况，检查针的设计中就安排了一个加压器，将加压器操作杆下压，通过杠杆作用，前方的加压头立即下压至与活检针倒钩相应的腹壁上。该处腹膜被压入倒钩处活检针芯腔内，便于钩取。管长8cm，以穿刺点为圆心，管长为半径，作360度移动，任取活检。穿刺针管、活检管、芯应有一定的硬度，在加压头下压时不致弯曲变形。活检针较穿刺针稍长，稍小于穿刺针管内径，可灵活地从穿刺针管插入，取出，作多次反复活检。为使撤去压力后操作杆、加压杆可即刻恢复原位，加压器之操作杆与加压杆间连有不锈钢弹簧，加压器之操作杆下加有一弹簧片，具足够弹力。穿刺针安装体有糟口与加压器座糟相配且有卡扣固定，即脱卸方便又能牢固联接，确保活检过程准确、顺利完成。活检完毕，即可行刷检。为了能在较大范围内刷取脱落细胞，刷检器杆设计得刷毛在进出针管时被损坏，针管斜口内缘应磨钝。为能有效刷下脱落细胞又不损伤腹膜，选用了软硬度适中的刷毛。

　　放腹水时，穿刺针管内腔后口与连接橡皮管的玻璃接头相接，故穿刺针管内腔后口内径与玻璃接头外径一致。

　　检查针采用不锈钢材料制成，可反复消毒使用。

　　2　结构

　　检查针由穿刺针(穿刺针管、穿刺针芯、针塞)、加压器、活检针(活检针管、活检针芯)和细胞刷检器组成(见图)。穿刺针管长20cm、近端为8cm长的不锈钢带花纹圆柱形穿刺针手柄，未端上方有缺口标志。中间为长2.5cm的安装体，其前方有安装加压器的凹槽和前方的圆形挡板，远端为外径3mm、内径为2mm、长8cm的针管，顶端呈斜切面，便于穿刺。穿刺针芯与穿刺针管匹配，直径略小于2mm、顶端与穿刺针管一致呈斜切面，正好能插入穿刺针管内腔，操作端有凸起部位指示进针方向。针塞前端为圆柱形，可插入穿刺针管后端。加压器由加压头、加压杆、强力钢条、传动杆、卡扣、加压座和操作杆组成。加压头由半圆形加压面和连接杆组织成。加压后使被活检的腹膜压入活检针管的倒钩内，使活检针管通过时顺利钩取腹膜组织。加压杆呈弓形，一端与加压头的连接杆固定，另一端与加压座相连，此端1.5cm固定在加压座内。加压座上方是加压杆和操作杆的联结部位。加压杆后端通过传动杆(左右两则)与操作杆前端联结。操作杆前端的游离端位于加压杆后端的游离端下方，形成杠杆作用。加压座的前方有卡扣，便于固定在穿刺针管上。加压座下方为倒置的凹槽，便于配套在穿刺针管的安装体的上方，后方为“弓”形强力钢条，使下压的操作杆恢复原位。操作杆为10cm长的带槽的不锈钢杆。操作杆前端固定在加压座上，向下压操作杆时，通过杠杆作用操作杆的前端形成向上的抬力，作用于加压杆的后端，再通过杠杆作用，使固定在加压杆前端的加压头形成向下的压力。活检针由活检针管和活检针芯组成，活检针管为顶端侧面带钩的不锈钢空心针，柄部有突起标记倒钩方向，活检针管能插入穿刺针管的内腔。活检针芯较活检针管长0.5cm，便于插入活检针管内腔和推出活检针管内的组织。刷检器由塑料刷头，刷检杆和刷检柄组成。塑料刷头长10cm，顶端球形，固定在刷检杆上、刷毛长1mm。刷检杆能插入穿刺针管内腔并比穿刺针管长2cm。刷检柄长6cm。刷检时将刷检杆安装在刷检柄上。

　　3　操作方法　　术前应给腹水患者作常规检查，检出凝血时间和凝血酶原时间。在门诊或病房即可进行此项检查，嘱患者排尽尿。中等量以下腹水患者取侧卧位，在脐与髂前上棘连线与腹直肌外缘相交处选穿刺点(穿刺点应选在腹部叩诊的浊音区内)。大量腹水患者可根据病变可能部位，穿刺点选择在脐上下腹白线上或左右腹直肌外缘，常规消毒，铺手术巾，穿刺点麻醉直至腹壁全层及腹膜。将穿刺针芯插入穿刺针管内两者斜面顶端重合、在麻醉点进行穿刺。体会到抵抗力突然消失表示已进入腹腔。拔出穿刺针芯，见腹水从穿刺针管内流出，证实穿刺针管已进入腹腔，将加压座套在穿刺针管的安装体上，并将前方卡扣固定在穿刺针管的安装体前方的圆形挡板上。再将活检针芯插入活检针管内，然后将活检针管插入穿刺针管内，根据穿刺针管及活检针管上的标记确定活检针倒钩的方向。术者左手拇指将操作杆压下，其余四指托住穿刺针管手柄，右手拔出活检针芯，可见倒钩内有腹膜组织，用活检针芯前推，将活检组织推出，或用注射针头挑出活检组织。根据需要，可在半径为8cm圆形面积内活检4～8块组织，放入福尔马林中固定作病理学检查。然后将刷检杆安装在刷检柄中，插入穿刺针管内，进入腹腔，根据可能的病变部位，前后来回刷检数次后拔出刷检器，塑料刷头在载玻片上涂刷后送检。最后留取腹水进行常规和脱落细胞学检查或放腹水进行治疗。

　　4　临床应用

　　我们使用多功能腹膜检查针对158例腹水患者作了检查，使用结果证明，多功能腹膜检查针对结核性腹膜炎的确诊，原因不明腹水的鉴别诊断和原发性腹膜炎的诊断均有较大价值。

　　在158例腹水患者中，根据检查目的不同分为以下5种情况。

　　(1)　可疑结核性腹膜炎组

　　目前临床上对结核性腹膜炎的诊断多根据临床症状、体征、腹水和其他化验检查，然后进行抗痨试验治疗。试验治疗的成败是确诊本病的重要依据，缺乏可靠的病理诊断依据。结核PCR技术虽然对结核的敏感性较高，但特异性和定位性差。我们对有午后发热、盗汗、腹胀和腹痛等临床表现，B超、血沉、CT、OT试验和腹水等检查怀疑结核性腹膜炎组42例患者行腹膜活检，病理发现典型的结核结节(中央干酪样坏死或郎罕细胞，外层聚集上皮样组织细胞，周围大量淋巴细胞)而确诊为结核性腹膜炎患者20例，占47.6%；腹膜有大量圆形淋巴细胞浸润和可疑干酪样坏死或散在上皮样组织细胞符合结核性腹膜炎患者18例，占42.8%；这些患者未发现腹膜结核小结等特征性改变的原因可能与活检组织较少有关，因此我们认为每次活检以6～8块为宜。另4例患者均为腹腔内包裹性积液和腹膜内广泛粘连，未抽出腹水，其中2例只活检1块，未发现阳性病理改变。腹膜活检在此组患者的临床病理诊断率达90.48%

　　(2)　腹水待查组

　　在经B超、胃肠内镜、CT、MRI、消化道钡餐、各种生化和腹水细胞学等检查无法确定腹水病因的47例患者中，经腹膜活检病理证实为腹膜转移性腺癌18例，粘液细胞癌2例，结核性腹膜炎5例，腹膜间皮瘤3例，恶性淋巴瘤1例，嗜酸细胞肉芽肿1例，经腹膜活检后明确病因诊断者共30例，占63.83%。充分体现了此项技术的临床应用价值。其中转移性腺癌18例虽然不能确定肿瘤的原发部位，但可确诊为恶性腹水，对患者的预后判断有重要价值。本文158例中发现起源于腹膜的恶性间皮瘤3例，均因顽固性腹水在其他医院诊断不清，来本院腹膜活检后确诊。47例原因不明腹水中发现嗜酸细胞性腹膜炎1例，经驱虫、激素及抗过敏治疗，症状明显缓解。

　　(3)　可疑原发性腹膜炎组

　　腹水已确诊为肝硬化引起，患者有发热和/或腹痛，怀疑有原发性腹膜炎者22例，经腹膜活检病理证实腹膜有较多多形核白细胞浸润确诊为原发性腹膜炎者8例，病理发现干酪样坏死肉芽肿诊断为结核性腹膜炎者1例，临床诊断率达40.91%。根据腹水常规检查(白细胞总数大于500×10　3/L或白细胞大于50%)确诊为原发性腹膜炎者只有4例，占18.18%。提示腹膜活检对原发性腹膜炎的诊断明显优于腹水常规检查。

　　(4)　恶性肿瘤合并腹水组

　　经各种化验、B超及影像技术等检查确诊为肝癌(17例)、胃癌(5例)、结肠癌(6例)和卵巢癌(4例)合并腹水者32例，腹膜活检发现12例有少量淋巴细胞浸润(均为胃癌、结肠癌和卵巢癌)，有腺癌细胞浸润者10例。腹水细胞学检查仅3例检到腺癌细胞。可见，腹膜活检对良恶性腹水的鉴别诊断明显优于腹水细胞学检查。

　　(5)　肝硬化腹水组

　　15例肝硬化腹水患者无特异性临床症状，腹膜活检发现轻度间皮细胞浸润者6例，占40.0%。

　　腹膜刷检对良、恶性腹水的鉴别诊断明显优于腹水细胞学检查。我们在45例原因不明腹水患者中进行腹膜刷检，然后进行载玻片涂片和病理细胞学检查，13例查到腺癌细胞。腹水常规细胞学检查仅5例诊断腺癌细胞，4例可疑脱落癌细胞，其阳性率明显低于腹膜刷检后细胞学检查。

　　我们还对常规腹水细胞学检查与腹膜活检后、刷检后及腹膜活检加刷检后的腹水细胞学检查结果作了比较，在良、恶性腹水的鉴别诊断方面，后三者的腹水细胞学检查阳性率均显著高于常规腹水细胞学检查。

　　5　注意事项

　　多功能腹膜检查针的检查技术是一项新的临床诊断技术，方便且又安全。为了更好地在临床上开展此项工作，应注意以下事项：

　　(1)　术前应常规检查凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间。如有凝血机制障碍，应纠正后再行检查。

　　(2)　活检时有一过性局部疼痛，活检结束后即消失，所有患者均能忍受。

　　(3)　有些大量腹水患者活检后腹水外漏，因此活检后适当放腹水，或局部用火棉胶或蝶形胶布包扎，同时取对侧卧位。

　　(4)　无腹水患者的腹膜活检较难判断穿刺针是否进入腹腔，易引起出血或损伤腹腔脏器，故不宜进行腹膜活检。■

　　参考文献：

　　［1］Sleisenger MH. Gastrointestinal disease. Third-edition. W. B Saunders Company. 1983. 338～343

　　［2］Bennari et al. Diagnostic and theraputic aspects of peritoneal tuberculosis in Morocco apropos of 300 cases. Ann Gastroenterol Hepatol.1998.24：347～354

　　［3］Falkner MJ. The diagnosis of tuberculosis ascites in a rural African community， Tubercle 1985.66：55～59