电视胸腔镜手术28例总结

　　目的：探讨电视胸腔镜手术(VATS)治疗胸部疾病的可行性。方法：完成VATS手术28例。手术疾病包括自发性气胸、肺大疱、外伤性血胸、脓胸、恶性胸水、纵隔肿瘤、食管和肺疾病等。结果：手术时间缩短，手术安全可靠，术后并发症少，恢复快。结论：VATS治疗某些胸部疾病是可行的，有较好的治疗效果。

　　分类号　R561

　　THE GENERALISE ON 28 CASES OF

　　VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY

　　Pan He　Tang Peng　Dai Jiasun　Zhong Xiaojie

　　（Thoracic Surgery of the People's Hospital of Hainan Province 570001）

　　Objective: To evaluate the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the management of chest diseases.Methods: The 28 cases of VATS were performed. The operative diseases include sponlanevus pneumothorax, pulmonary bulla, trauma hemothorax, empyema, pernicious hydrothorax, mediastina tumor, esophageal diseases and lung diseases, etc.Results: The operative time is shorter, the operation is safe and reliable so that the complications are fewer and the patients resume quickly after operation. Conclusion: VATS is effective for some selected chest diseases.

　　Key words: Video-assisted thoracoscopic surgery, Chest diseases

　　1996年4月～1999年10月，我们共完成VATS手术28例。手术创伤小，病人痛苦轻，术后恢复快，治疗效果满意，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1996年4月～1999年10月，我们为28例胸部疾病患者施行VATS手术。男21例，女7例，年龄20～64岁，平均年龄42岁。其中自发性气胸、肺大疱12例，外伤性血胸1例，慢性包裹性脓胸1例，恶性胸水1例，纵隔良性肿瘤4例，食管平滑肌瘤1例，Ⅲ期周围型肺癌2例，肺结核球、炎性假瘤6例。12例自发性气胸，肺大疱均经反复胸穿抽气或闭式引流2周无效，而转VATS手术。1例胸外伤血胸在损伤后20d，闭式引流胸积血引流不畅，积血凝固，肺表面纤维膜形成，肺膨胀受限。1例慢性包裹性脓胸病史3个月，脓肿包裹与壁层胸膜形成炎性包块。4例纵隔良性肿瘤中2例胸腺瘤，1例心包囊肿，1例畸胎瘤。2例肺癌癌灶位于肺周围，约3cm大小，并有肺门、纵隔淋巴转移，病人年老体弱，心肺功能较差，长期咯血，伴阻塞性肺炎。

　　2　手术方法

　　手术均在全麻下施行，心电监护，采用双腔气管插管，单侧肺通气。病人取标准侧卧位加腰桥抬高体位［1，2］。取腋中线4～6肋间置入胸腔镜，根据镜下所见胸内疾病部位附近的肋间再做2个小切口，放置VATS手术操作器械。如手术操作难度大，可延长一切口或加做一长4～8cm切口，牵开肋骨，直视下操作。用电灼进行粘连分离、止血、较粗大坚硬的粘连纤维索条组织用Endo GIA处理。处理病灶后，冲洗胸腔，放置闭式此流管。

　　自发性气胸、肺大疱切除：肺大疱病灶往往是多发。在胀肺状况下，检查肺漏气和肺大疱的数量和位置，术毕后再胀肺检查，以免遗漏发现和处理病灶［3］。根据病灶的大小，选用Endo GIA、结扎、缝扎、钛钉夹闭、氩气刀凝固等方法处理。我们对7例肺大疱直径超过3cm，基底宽，与健康肺组织分界清楚，采用Endo GIA处理病灶。余5例肺大疱散在多发，较小，我们采用结扎，缝扎，钛钉夹闭，氩气刀凝固等方法处理。肺大疱分界明显，直径2～3cm的采用结扎方法。直径＜1cm的采用钛钉夹闭或氩气刀凝固处理。肺大疱位置浅，基底不清楚的采用缝扎方法处理。

　　纵隔良性肿瘤切除：胸腔镜下切开纵隔胸膜，钝性或锐性分离肿瘤，钛钉夹闭出血灶，肿瘤外膜内完整摘除肿瘤。

　　肺楔形切除：适合直径在3cm以内的周围型肺肿块。术中探查肿瘤非常重要，用卵圆钳钳夹肺脏，向切口牵拉，通过切口用手指触摸病灶定位，然后楔形切除。切下的肿块做冰冻切片病理检查。如肿块病理诊断为恶性肿瘤，则另切一辅助小切口，扩大手术切除范围。

　　恶性胸水处理：胸腔镜处理恶性胸水1例，病人是肺癌并纵隔胸膜、壁层胸膜、膈肌种植性转移、胸水顽固难以吸收。术中取标本活检诊断，然后用电凝全面烧灼纵隔，壁层胸膜，膈肌上转移病灶，使胸水不能再生。并在胸膜和肺表面上均匀喷洒滑石粉10～20g行胸膜固定术。

　　3　结果

　　28例中除1例肺楔形切除术后急性大出血约500ml，中转开胸手术止血外， 27例VATS手术均成功。手术时间30～150min，平均80min。术中出血50～300ml。1例食管平滑肌瘤，2例肺大疱胸膜顶广泛粘连，术中加开小切口辅助手术。术后病人切口微痛，双上肢活动自如，术后第2天可以下床活动。胸腔闭式引流管放置24～48h，引流液50～150ml。住院时间7～30d。1例Ⅲ期肺癌肺楔形切除术后2个月，出现切口癌肿种植性转移。12例自发性气胸、肺大疱切除，术后恢复良好，门诊随诊2个月～3年，均无复发。1例肺大疱用电凝烧灼处理，术后出现肺漏气，胸管引流5d后消失。

　　4　讨论

　　VATS手术具有胸壁呼吸肌损伤小，痛苦轻，术后病人能用力咳嗽或深呼吸，利于防止肺炎、肺不张等并发症。对于老年体弱，肺功能不全病人尤为适合。已成为某些胸部疾病的首选治疗方法［4～5］。

　　VATS胸内的操作进程和目的与传统开胸手术是一致的。根据术前显像检查了解病变部位，而定做第一切口，置入胸腔镜。在胸腔镜探查病变后，选择另2个切口。3个切口呈三角形，并保持一定距离，以便操作。术中如发现肿瘤较大，位置较深，胸膜粘连广泛严重，或手术难度大，可延长一切口或再做一4～8cm切口，牵开肋骨直视下使用常规手术器械和内镜器械相配合手术。胸腔镜小切口创伤与VATS接近，使手术进行安全、彻底，又可以减少进口一次性手术材料消耗，降低手术费用。我们利用胸腔小切口，过小胶管牵拉食管切开食管浆肌层，摘除食管平滑肌瘤1例。2例肺大疱与胸膜广泛严重粘连，分离过程中出血较多，我们及时切开小切口，顺利剥离粘连面，并带垫片间断“8”字缝合结扎胸膜粘连组织，止血效果良好。

　　VATS手术适合治疗自发性气胸、肺大疱，在临床工作积累了丰富经验。术中仔细、全面探查病灶是关键的一环。我们体会置入胸腔镜后要胀肺检查病灶，处理肺大疱后也要胀肺检查，以防漏诊。12例肺大疱中7例肺大疱直径大于3cm，基底宽。我们采用Endo GIA处理。小于3cm的肺大疱，可以结扎处理。肺大疱基底与肺组织分界不清，病灶广泛，采用缝扎方法，消灭肺大疱残腔，达到切除的目的。散在灶性肺小疱，可以用钛钉夹闭，电凝烧灼，氩气刀凝固处理。我们按上述原则治疗12例肺大疱病人，效果满意，术中无漏诊，术后随诊2个月～3年，无复发。

　　关于VATS手术治疗肺癌的问题，我们不能追求小切口而忽视远期效果。本组8例肺楔形切除肿瘤，均做冰冻切片病理检查，如肿块为恶性肿瘤，根据肿瘤分期选择合适的手术方式。Ⅰ期(T1N0M0)肺癌可以选用VATS做肺楔形切除或肺叶切除术。对有肺门淋巴结转移的肺癌，我们认为开胸或VATS加做小切口辅助，直视下操作，施行肺叶切除加淋巴结清扫，以保证彻底性肺癌根治术的质量。我们对2例Ⅲ期(T1N2M0)周围型肺癌施行VATS手术，病人年老体弱，心肺功能等重要器官功能障碍，并有咯血，阻塞性肺炎等症状。VATS手术切除了肺原发病灶，减轻病人肿瘤负荷，为化疗、放疗综合治疗创造机会，提高综合治疗效果。术后病人咯血、咳痰、发热症状明显减轻，食欲改善，提高病人生活质量。1例术后2个月，出现切口癌肿种植性转移，分析其原因是癌肿标本取出时种植切口。教训是：标本取出应该使用标本袋，必要时扩大切口，顺利取出肿瘤组织。

　　VATS手术常见的并发症有肺漏气和出血。处理肺大疱的方法很多，我们主张尽量少用电刀、激光和氩气凝固肺大疱。烧灼肺大疱表面，术后易出现肺漏气现象。1例肺炎性假瘤行肺楔形切除术，急性大出血。2次开胸止血发现，肿块位于肺2/3带的肺组织深部，两侧Endo GIA闭合不能合拢、重叠，残留肺组织撕脱并出血。刘桐林等［6］根据肺肿块的不同部位，分为四型：锐边周围型、钝边周围型、基底中心型、中央型。对估计手术难易和选择手术方式，很有参考价值。VATS手术中解剖、分离、结扎、缝合、切除，止血困难时，应果断转开胸手术。这是对VATS手术的补充，更加保证VATS手术的安全可靠性。

　　本文获深圳市人民政府科学技术进步三等奖

　　参　考　文　献

　　1，何建行，杨运有，陈满荫，等.电视胸腔镜手术41例.中华外科杂志，1994；32：586

　　2，石　彬，赵凤瑞，葛炳生.电视胸腔镜肺叶切除术.中国内镜杂志，1999；5(1)：1

　　3，何建行，杨运有，韦　兵，等.电视胸腔镜手术230例.中华外科杂志，1996；34：73

　　4，Naunheim KS,Mack MJ,Haidrigg SR,et al.Safety and efficaly of video-assisted thoracic surgical technigues for the treatment of spontaneous Pneumothorax.Thorax Cardiovasc Surg,1995;109:1198

　　5，安　君，张　林，殷洪军.胸腔镜下胸部交感神经切断术治疗手掌评症.中国内镜杂志，1998；4(1)：7

　　6，刘桐林，王　俊，陈鸿义，等.经胸腔镜肺楔形切除术.中华外科杂志，1994；32：676