器官移植：实现人类久远的梦想

　　■器官移植大事记
　　
　　18世纪，开始有学者做组织或器官移植的动物实验。1902年，用套接血管法施行自体、同种和异种的肾移植。1902－1912年，有学者首次用血管缝合法施行整个器官移植的动物实验。这个时期杰出的一位被公认为创立了真正的现代血管吻合法。1936年，俄国科学家首次为尿毒症患者移植肾。但是由于对免疫排斥反应一无所知而未使用任何免疫抑制措施，因此存活期短。1954年，移植医学史上首次获得长期有功能存活的病例——同卵双生兄弟间的肾移植成功。1959年，美国和法国科学家各自第一次在异卵双生同胞间施行了肾移植，两例受者均接受全身照射作为免疫抑制，肾移植获得了长期有功能存活。1962年，美国科学家施行同种肾移植，改用免疫抑制药物，首次获得长期存活。这几例手术的成功，标志着现代器官移植时期的实际开始，人类长期向往的器官移植疗法终于实现。60年代，陆续开展了人类各种同种器官移植，包括肝、肺、脾、胰腺、心脏、小肠、胰岛等移植。1968年，美国通过脑死亡的哈佛标准，在法律上保证在心跳着的尸体上切取器官，促进了临床外科器官移植的稳步发展。70年代，移植数逐年增加。1978年，新一代免疫抑制剂环孢素问世，使临床同种移植的疗效获得迅速提高。90年代以后，移植学出现突破性进展。存活率、移植数字、开展器官移植的单位大幅增长，使器官移植日益成为常规手术。我国器官移植外科的发展50年代，我国尝试做各种动物的同种移植手术术式的探索。1972年，中山医学院（现中山医科大学）的亲属供肾移植手术，存活超过1年。1981年，全国统计肾移植数达800例、肝移植54例、甲状腺移植25例、心移植3例、肺移植2例、骨髓移植3例。诺贝尔奖与器官移植自1912年AlexusCarrel获诺贝尔奖，到1996年Doherty和Zinkernagel获诺贝尔奖，这84年中有20位诺贝尔奖得主的研究和贡献直接与器官移植发展有关。以上资料选自《临床移植医学》
　　
　　15岁的张宁笑得很灿烂。在接受妈妈的部分胰腺，接受了美、中两国专家的手术后，她又将重返校园，参加明年的中考。张宁学习用功，她对记者说，“我就想考大学。”
　　
　　张宁是亚洲首例胰腺移植成功的病例，这实在太幸运了。今年7月她做手术时，正好赶上国际器官移植学大会，著名器官移植专家Sutherland和北京朝阳医院的管德林教授亲自为她做了手术，手术做得很成功。因为胰腺移植手术是目前最好的积极治疗Ⅰ型糖尿病的方法，张宁既告别了终身依靠注射胰岛素控制血糖的日子，又避免了日后脑、肾、眼底血管等血管硬化的发生。
　　
　　■人类久远的梦想
　　
　　用移植器官治疗脏器疾病，是人类久远的梦想。在《列子》中就有神医扁鹊为人换心脏以治疗疾病的故事。在文艺复兴时期，欧洲有想象移植肢体的油画，16世纪有牙齿移植的记载，18世纪开始出现学者做器官移植的动物实验。通过一个世纪的奋斗，现在人类终于将器官移植的理想变为现实。有专家讲，20世纪人类医学的两大进步是抗生素的发现与器官移植。器官移植更被誉为21世纪医学之巅。它已经成为治疗脏器衰竭的主要手段。目前全世界已有50余万例肾移植患者，1万余例肝移植，几千例心肺移植，1000余例胰肾联合移植，小肠移植目前也有开展。数十万名身患不治之症的患者通过接受器官移植手术获得了第二次生命，他们过着与正常人一样的生活，生儿育女，心理健康。北京朝阳医院的管德林教授告诉记者，器官移植学发展快速，它的基础理论每三年更新一次，临床技术也日渐提高。在几年前肾移植仅是少数医院才能做的高难度手术，现在日益成为常规手术。它的快速发展有几个主要原因：一是解决了免疫排斥的问题。人的免疫系统能排斥异种蛋白，保证个体正常生长，它的复杂性仅次于人的神经系统。目前专家用药物来控制免疫系统，使人的免疫力下降，保证供体的存活。进入80年代后，强力免疫抑制剂环孢素的应用，大大提高了移植器官的存活率；另外一种方法是找最好、最适合的供体，适合的供体可以减少排异反应。管教授说，最好的供体是亲属，因为他们的遗传基因相近，抗原接近，在手术效果、术后移植物长期存活等方面有独特的优越性，对亲属的健康又没有多大损害。张宁的胰腺就是来自她的母亲。另外一个原因是移植技术的飞速进步。1954年第一例肾移植手术成功到现在，已经有了几十万例器官移植病人，它的种类也从单一的肾移植发展到心、肺、胰腺、小肠移植等以前不敢涉足的禁区。器官移植的基础理论也有飞速提高，20世纪，1／3的诺贝尔医学奖与器官移植有关。器官移植术在技术和基础研究方面已经不成什么问题，但是由于供体紧张，术后需要长期服用免疫抑制剂，费用较高。管教授说，目前专家研究最多的是免疫耐受的课题，即对移植的特异供体不排斥，但对其它细菌有排斥。这样既解决了免疫排斥，又不降低人体免疫力，近期可能会有所突破。
　　
　　■供体缺乏是目前最大的困难
　　
　　目前最大的困难是供体缺乏，很多人在等待中死亡。实际上，器官移植一起步，专家就在探索各种可能用于移植的器官来源。甚至，器官来源的多少和类型决定了一个国家临床器官移植发展的水平。有资料显示，供体与等待器官移植的受体的比例是1：10。有几万、十几万的病人在等待器官移植。目前西方国家大多通过了脑死亡法。即把脑反射信号消失作为人死亡的标志。这大大增加了器官移植的来源。而且西方国家宣传广泛，愿意在死后捐献器官的人越来越多，通过备案，在突然事件发生后，捐献的器官会迅速移植到病人身上。
　　
　　脑死亡与我国传统观念相悖，我国是以呼吸、心跳停止作为死亡标志的。管德林教授说，在大脑反射消失的情况下，可以维持人的呼吸，而人的心脏、血压甚至是正常的，所以至今我国没有通过脑死亡法。这无疑大大减少了供体的来源。加之我国宣传不够，愿意在死后捐献器官的人不多，所以大力开展亲属移植在我国是解决供体紧张的可行方法。
　　
　　管德林教授非常提倡亲属移植，他说，人的很多器官都可以提供一部分给别人，对本人也没有太大的影响。在国外，活体亲属器官移植手术占总器官移植的30％，活体亲属供肾移植在美国为25％，挪威为40％，土耳其为85％，而我国则大大低于这个比例。
　　
　　■异种移植
　　
　　除此之外，专家还一直在探索利用异种器官、人工器官进行移植。北京友谊医院的李哲先教授一直从事异种器官移植的研究工作，他告诉记者，从动物身上寻求病人需要的器官是当今生物医学领域国际性的难题，这一研究推动了分子生物学、细胞生物学、发育生物学、血液学、免疫学和遗传学等诸多相关学科的发展。目前专家们在寻找适合移植给人类的异种动物器官，尽力克服人体对动物器官强烈的免疫排斥的异种器官移植难题。最适合用于异种移植的动物是猪。猪的生理指标与人接近，比如人的平均体重为60公斤，小型猪为40－80公斤，人的体温为37－38摄氏度，猪为37－38摄氏度，人的心率60－100／分钟，猪为55－60次／分钟等，最有意义的是猪的肾脏结构、肾小球滤过率、肾血流量及尿液体浓缩功能与人相同，脏器大小也与人体相近。李哲先教授说，猪有易于进行遗传工程改造、饲养容易、繁殖快，可大量获取等诸多优点。而且猪与人的共患病少，不会把某些严重的人源性疾病传染给人类，比如艾滋病、肝炎等。异种器官移植有强烈的免疫排斥反应。大量的研究表明，异种器官移植要过三道关：超急性排异，延缓性排异和急性排异（T细胞介导的排异）。专家们正在研究用行之有效的化学免疫抑制剂解决排斥反应，用基因改造技术获得转基因猪，进行异种器官移植。管德林教授告诉记者，目前国际社会上，异种移植的研究处于低潮，最大的问题是强烈的排斥反应，最令人恐怖的事情是把动物的疾病传染给人类，那将给人类带来毁灭性的灾难。如果猪瘟传染给人类的话，人类将在几天内灭亡。据说艾滋病就是由猩猩传染给人的。
　　
　　■组织工程学
　　
　　干细胞技术是近几年来新兴的生命科学领域。目前科学家能够在体外以干细胞为种子培育成功一些组织器官，来代替病变或衰老的组织器官。利用胚胎干细胞治疗疾病有着广泛的应用前景，但是在西方国家受到了伦理等方面的制约，而且在实际应用中还不能避免免疫排斥。组织工程学是一门新兴的交叉学科，它是在体外培养、扩增正常组织细胞，然后吸附于生物材料上，形成细胞与生物材料的复合物，再把复合物植入病损的器官部位，在生物材料被降解吸收的过程中，细胞形成新的相应组织和器官。它无疑是大有希望的供体来源。有专家说，组织工程学的兴起标志着医学将走出器官移植的范畴，步入制造组织和器官的新时代。“将来医院会像一个人体配件工厂一样，为患者更换组织和器官。”组织工程学有几个难题亟待解决。诸如如何获得可靠的细胞来源、寻找适合的易降解的生物材料、构建大体积组织或器官的血运问题、完善体外培养系统等。目前科学家已经造出了一部分人造组织和器官，而且正在逐步商品化，比如人造的皮肤、软骨、国外的人造膀胱等。有关专家告诉记者，虽然组织工程学是个新兴的学科，但前景广阔，而且相关学科发展很快，更促进了该学科的飞速发展。相信科研成果会不断涌现。 伦理
　　
　　无论是同种器官移植、异种器官移植还是利用干细胞技术、组织工程学技术移植器官，都有伦理学的争论。接受器官的人有时会显示出供者的特征，脾气温和的人移植了脾气暴躁人的心脏后，脾气也变得暴躁了。管德林教授说，器官会对人的全身产生影响，年轻人的肾脏移植到年长的人身上，年长的人头发会变黑。如果以此类推，异种器官移植的后果极可怕，如果动物的器官移植到人的身上，人是不是也会显示猪或猴的特征？最近关于干细胞伦理学上的争论恐怕是最多的。如果允许克隆人类胚胎用于治疗研究，那么技术上距离克隆器官、克隆人的日子也就不遥远了。人类世世代代通过结婚繁衍后代，如果人可以克隆，还有什么父母、子女、家庭？没有家庭，何来社会？克隆的人基因相同，抵抗力低、耐受力差，人类会遭到毁灭性的打击。
　　
　　■长生不老的梦想
　　
　　假如利用干细胞技术培育成一些组织或器官，在自己衰老时替换上婴幼儿或青年时期采集保存的干细胞或衍生组织，如果器官移植技术发展到一定的程度，人的全身器官包括血液在老化后都能换掉，人是否就能长生不老？记者提出了这个问题，管教授直摇头，“人的寿命与基因有很大关系。虽然人的脏器可以替换，但神经系统是不能替换的，人的衰老和神经系统有密切的联系。器官移植只是一种治病的方法，人是不能违背生老病死的客观规律的。”提起前不久流行的换头术话题，管教授说，脏器可以替换，但人的神经系统很难接活，如果世上真有换头术的话，最先解决的应该是截瘫问题。
　　
　　管教授说，器官移植手术最能体现医院的整体水平，一个好的外科医生也必须是一个好的内科医生。他强调要实事求是，改变观念，要相信现代的医学技术进步，管教授对有些人在肾衰的时候还不肯做肾移植非常痛心，那将因为愚昧毁掉一条性命。
　　
　　■展望
　　
　　人类渴望战胜疾病，延长生命和提高生存质量。随着临床医学的飞速发展，器官移植从梦想变成现实，同时也产生了新的问题。但愿人类能够慎用技术，造福人类而不是带来灾难。