天疱疮病人标准护理计划

    天疱疮是一种由于表皮棘层细胞松解所致的慢性、复发性、表皮内大疱性皮肤病。临床特点为在正常皮肤、粘膜或红斑上出现难以愈合的松弛性大疱。常见护理问题包括：（1）有感染的可能；（2）睡眠型态紊乱；（3）自我形象紊乱；（4）潜在并发症---上消化道出血；（5）潜在并发症---糖尿病；（6）潜在并发症---高血压（7）有低钾的可能。

    一、有感染的可能

    相关因素：

    1 皮损面多。

    2 免疫力低下。

    主要表现：

    在原有皮损处渗出脓性分泌物，病人体温升高，血白细胞总数升高。

    护理目标：

    病人不出现继发感染。

    护理措施：

    1 保持床褥清洁、平整、皮损面积大者，所有布类均消毒后使用。

    2 病室每天紫外线消毒1次，每次30分钟--1小时。

    3 修平病人指甲，避免抓破疱壁。

    4 皮损有糜烂、渗液及脓性分泌物或有恶臭，遵医嘱可用0.1%利凡诺溶液或1：8000高锰酸钾液湿敷，痂皮厚者用消毒植物油浸润后适当去除，有大疱者，先抽尽疱液。

    5 在使用糖皮质激素的同时，遵医嘱使用抗生素。

    6 避免受凉防止发生上呼吸道感染，加强营养增强机体抵抗力，必要时遵医嘱输血或输白蛋白液。

    7 观察体温的变化，每天测体温3次，如有发热则增至4-6次。

    重点评价：

    1 观察病人有否感染的征兆，如：皮肤、呼吸道感染等。

    2 监测病人体温的变化。

    二、睡眠型态紊乱

    相关因素：

    1 大剂量激素的使用。

    2 皮损处疼痛。

    3 持续静脉输液。

    4 陌生的住院环境。

    主要表现：

    病人情绪焦躁、失眠，白天精神委糜不振、打哈欠。

    护理目标：

    病人睡眠质量提高。

    护理措施：

    1 保持病室睡眠环境安静，夜间睡眠使用地灯。

    2 保持床单位舒适；病室内温度、湿度适宜。

    3 开导病人正确认识本病，耐心解答病人的疑问，消除病人焦虑的心理。

    4 有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰，如输液尽可能在白天完成，保证病人夜间休息。

    5 给以止痛措施及镇静、安眠药。

    重点评价：

    病人睡眠质量有否提高。

    三、自我形象紊乱

    相关因素：

    1 激素使用引起脂肪堆积。

    2 皮损多。

    3 局部感染，有臭味。

    主要表现：

    1 羞于与人交往。

    2 缺乏自信心。

    护理目标：

    1 病人能正确对待自己的外形。

    2 病人能与周围人保持正常人际关系。

    护理措施：

    1 与病人交谈，鼓励病人积极表达内心感受，并给予支持、鼓励。

    2 指导病人保持良好的卫生习惯及必要的整洁以增加自信心。

    3 及时更换污染的衣物及床单，增加病人舒适感。

    4 安慰病人并告知外形的改变是由药物及皮损引起的是暂时的，病愈后体形可恢复正常。

    5 鼓励家属来探视，取得家属的理解。

    6 对有感染的皮损，加强皮肤护理和换药，消除异味。

    重点评价：

    病人自信心是否增加。

    四、潜在并发症---上消化道出血

    相关因素：

    大剂量激素引起。

    主要表现：

    1 食欲减退，上腹痛。

    2 原有溃疡病加重，消化道出血黑便。

    护理目标：

    病人不发生消化道出血。

    护理措施：

    1 少量多餐，进食易消化的软食，飞翔食粗纤维蔬菜及刺激性食物，如浓茶、咖啡、含酒饮料、辣椒等。

    2 观察大便颜色、性状、量，发现异常及时报告医师。

    3 对疑有出血者嘱其卧床休息，保持舒适体位。

    4 遵医嘱给病人按时服用保护胃粘膜的药物。

    5 监测血压变化，遵医嘱抽血查E6A及血红蛋白。

    6 准备好急救用物及药物。

    重点评价：

    1 病人是否出现了上消化道出血。

    2 病人上消化道出血是否得到及时控制。

    五、潜在并发症---糖尿病

    相关因素：

    大剂量激素引起。

    主要表现：

    病人多饮、多食、多尿，血糖浓度高于6.6mmol/L。

    护理目标：

    1 血糖不升高。

    2 升高的血糖经治疗恢复正常水平。

    护理措施：

    1 告诉病人有关糖尿病症状的知识，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等，让病人明白症状可自我监控。

    2 严格控制饮食，并请营养护士制定糖尿病饮食，应嘱病人不可擅自添加食物。

    3 每天监测尿糖，严密监测血糖浓度。

    4 遵医嘱使用降糖药物，如餐前注射胰岛素等。

    5 指导病人自测尿糖的方法。

    6 做好出院指导，告知病人及家属发生低血糖及高血糖的基本处理方法。

  （1）如发生低血糖且症状明显时，可口服10-20g糖，使血糖水平上升至正常，病人应及时去医院就诊。

　（2）注射胰岛素30分钟后一定要进食。

 （3）教会病人或家属学会注射胰岛素的方法。

 （4）若发生高血糖，如病人清醒，不应喝含糖饮料，宜多喝水，并去医院就诊。

    重点评价：

    1 病人是否出现低血糖症状，如头晕，眼花，饥饿感，出汗等。

    2 病人血糖是否降至正常，有关糖尿病的常识是否已掌握。

    六、潜在并发症---高血压

    相关因素：

    大剂量激素应用而致。

    主要表现：

    血压升高，舒张压大于12.0kPa(90mmHg)。

    护理目标：

    病人血压稳定在正常水平。

    护理措施：

    1 嘱病人适当休息，避免精神紧张。

    2 激素量每天超过300mg者，应测血压每天2次。

    3 告诉病人有关高血压症状的知识，如头昏、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等。

    4 如有血压升高，遵医嘱给予抗高血压药。

    5 建议病人自购家用血压计以监测血压。

    6 教会病人及家属测量血压的方法。

    重点评价：

    1 病人是否有血压升高的表现。

    2 病人是血压是否维持正常水平。

    七、有低钾的可能

    相关因素：

    1 大剂量激素引起保钠排钾。

    2 未及时补钾。

    主要表现：

    病人主诉腹胀、双下肢乏力、口渴、粘膜干燥，血清?gt;145 mmol/L，钾<3.5mmol/L。

    护理目标：

    血钾保持正常水平。

    护理措施：

    1 观察病人有无低钾症状，如腹胀、乏力等，监测心电图的u波。

    2 鼓励病人每天多食含钾丰富的食物，如橙汁、香蕉，饮食宜低钠。

    3 遵医嘱口服或静脉补钾。

    4 每周测体重至少1次，每周监测E6A1次。

    重点评价：

    1 病人有否出现低钾的症状。

    2 监测血清钾的指数。