口腔颌面部后天畸形和缺损修复病人标准护理计划

    口腔颌面后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的器官畸形可组织缺损，故又称获得性畸形和缺损。引起本病的因素很多，如炎症、损伤、肿瘤、医源性损害等。病人要求改善形象的愿望非常强烈。为了手术获得最满意的效果，消除病人精神、生理上的痛苦，精心护理就显得尤为重要。常见护理问题包括：（1）知识缺乏；（2）焦虑；（3）疼痛；（4）有伤口感染的危险；（5）营养失调：低于机体需要量；（6）清理呼吸道低效；（7）潜在并发症---移植组织坏死；（8）自我形象紊乱。

    一、知识缺乏

    相关因素：

    缺乏相应的医学知识。

    主要表现：

    1 情绪不安。

    2 对诊断性检查、手术前应做的准备工作不了解，对手术或诊疗所包括的具体项目知之甚少。

    3 希望得到医务人员的帮助及指导。

    护理目标：

    1 病人能积极主动配合手术和诊疗。

    2 病人能了解后天畸形和缺损的原因及手术、治疗、诊疗的一般过程。

    护理措施：

    1 主动介绍环境：建立良好的护患关系，取得病人的信任，减轻病人的陌生感。

    2 耐心讲解病情及治疗方案。讲明进行手术治疗的必要性及手术需配合的事项，并给予病人鼓励与安慰。

    3 向病人示范手术后的锻炼及伤口的护理方法。

    4 对家属讲解本病的一般知识，使家属能积极配合医疗护理。

    5 对病人家属于术后可能遇到的事项作床旁指导，如配合做心理疏导，给予饮食方面的指导等。

    6 用手册、墙报等提供医学知识。

    重点评价：

    1 病人对本病知识了解的程度。

    2 病人及家属对治疗、护理是否主动配合。

    二、焦虑

    相关因素：

    1 容貌的缺陷。

    2 担心手术达不到预期效果。

    3 环境的改变。

    4 经费上的担忧。

    主要表现：

    1 失眠，坐立不安，沉默。

    2 忧郁，丧失信心，无助，压抑。

    3 自贬，缺乏主动性。

    护理目标：

    1 病人主诉焦虑减轻。

    2 病人能积极配合治疗，信心增加，能说出正确应对焦虑的方法。

    护理措施：

    1 主动介绍病室环境，减轻病人的陌生感，建立良好的护患关系。

    2 积极鼓励病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，可安排其访问已康复的同类病人。

    病人因容貌的缺陷而自卑，护士应和家属一起从生理和心理上关心体贴病人。

    4 耐心解释病情及治疗方案，使病人了解各种诊疗手段的重要性及必要性。

    5 保持环境的整洁、宁静、舒适，避免不良刺激，避免与其他焦虑病人同往

    6 教会病人放松术，如深呼吸、看书、听音乐等。

    7 嘱家人多给予关心，并给予医疗费用的支持。

    重点评价：

    1 病人焦虑减轻的程度。

    2 病人能否配合治疗和护理。

    三、疼痛

    相关因素：

    1 手术。

    2 炎症。

    3 各种注射，引流管牵引。

    主要表现：

    1 急性疼痛的自主反应：血压升高，呼吸加快，出汗。

    2 痛苦表情。

    3 呻吟、哭泣。

    护理目标：病人疼痛减轻或消失。

    护理措施：

    1 取舒适卧位。本病通常需要移植自身组织，往往导致强制卧位，如半坐卧位。

    2 教会病人有效咳嗽。如采取肋骨移植的病人，咳嗽时轻按伤口。

    3 可提供音乐、读书等方法转移病人的注意力。

    4 必要时遵医嘱给予止痛剂。

    5 观察伤口包扎是否过紧。

    6 护理操作时应轻柔，减少移动病人。搬动有引流管的病人时，需防止引流管的脱出。

    7 输液时技术熟练，尽量做到一针见血，减少病人不必要的痛苦。

    重点评价：病人术后疼痛有否减轻。

    四、有伤口感染的危险

    相关因素：

    1 手术。

    2 引流管。

    3 机体抵抗力下降。

    主要表现：

    1 体温升高。

    2 手术区和供组织区伤口坏死，延期不愈。

    3 形成瘘道。

    4 口腔有异味。

    护理目标：病人不发生感染症状，手术区和供组织区如期愈合，不形成瘘道，口腔无异味。

    护理措施：

    1 保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次30分钟。

    2 严格执行无菌操作。

    3 做好生活护理，保持床单位整洁、干燥，做到勤更换、勤擦洗；做好病人的皮肤护理。

    4 做好口腔护理，用双氧水和生理盐水清洗口腔，每天2-4次。

    5 适当限制探视，避免病人感染。

    6 遵医嘱给予护生素治疗。

    7 进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高机体抵抗力。

    8 吸痰管做到一管一用。

    9 监测并记录体温的变化。

    重点评价：

    1 是否有感染的早期症状：红、肿、热、痛。

    2 病人是否有瘘道形成。

    五、营养失调：低于机体需要量

    相关因素：

    1 由于手术而致机体代谢增高。

    口腔内因手术而致疼痛，摄入食物困难；或为避免口内伤口感染，不能经口腔摄入食物。

    营养知识缺乏。

    主要表现

    体重下降。

    精神欠佳，皮肤苍白，胃有烧灼感。

    3 伤口延期愈合。

    护理目标：病人维持足够的营养摄入，表现为体重稳定，每天摄入的热量>7.52MJ(1800 kcal)。

    护理措施：

    1 提供愉快、轻松、清新的进食环境。

    2 提供高蛋白、高热量、高维生素、易消化、味美的流质或软食；请营养师制订合理的饮食计划。

    3 保持口腔卫生，每次饭前饭后用盐水或呋喃西林含漱。不能含漱者做好口腔护理。

    4 讲解营养对其疾病治疗和康复的重要性。

    5 必要时遵医嘱给予静脉营养。

    6 不能由口进食者由鼻饲管喂食。每次进食时间间隔不少于2小时，每次进食量不超过200mL。同时应注意流质的温度和营养搭配。

    7 每周测体重1次。

    重点评价：

    1 体重是否增加或在正常范围内。

    2 病人进食是否正常。

    六、清理呼吸道低效。

    相关因素：

    1 因疼痛害怕咳嗽，或无力咳出痰液。

    2 麻醉后，咳嗽反射被抑制。

    3 害怕咳嗽会影响伤口愈合。

    4 由于全麻插管引起喉头水肿。

    5 痰液粘稠。

    主要表现：

    1 咳嗽无力，难以排出呼吸道分泌物。

    2 呼吸加快，节律和深度异常。

    3 口腔内分泌物增多。

    4 紧张不安。

    护理目标：病人能消除顾虑，显示出有效咳嗽和排痰。

    护理措施：

    1 积极支持病人，给予耐心指导并鼓励病人有效咳嗽；教会病人咳嗽时减少疼痛的方法，如取肋骨植入的病人咳嗽时可轻按肋部伤口等。

    2 拍背以助排痰，使粘在气管壁的粘稠痰液脱落。

    3 必要时吸氧，备好开口器及气管插管。

    4 必要时负压吸引出呼吸道分泌物，床旁备好吸痰管及用物。

    5 雾化吸入，每天2-4次，消除或减轻全麻插管引起的喉头水肿。

    6 保持房间空气新鲜，加强通风，注意保暖，预防呼吸道感染。

    7 必要时给予祛痰剂和止痛剂。

    8 全麻未醒时平卧，头偏向一侧，防止舌后坠；清醒后给予半坐卧位。

    重点评价：

    1 病人能否有效咳嗽。

    2 呼吸道是否通畅。

    3 病人对咳嗽的目的及方法是否了解。

    七、潜在并发症--移植组织坏死。

    相关因素：

    1 供血不足。

    2 包扎过紧。

    3 感染。

    4 室温过高或过低。

    主要表现：

    1 移植组织颜色变黑。

    2 移植组织感染、溃烂。

    护理目标：皮瓣颜色红润，无水肿，如期成活。

    护理措施：

    1 严密观察皮瓣血流情况并进行记录，如术后数小时内发现皮瓣紫绀、充血严重，可能为渗血或静脉回流不畅，应立即报告医师，及时处理。

    2 必要时遵医嘱给予高压氧治疗。

    3 检查敷料包扎的松紧度。过紧则静脉回流不畅，引起水肿；过松则引起充血。

    4 保持室温在25℃右，以防血管痉挛。

    5 遵医嘱给予抗生素。

    6 头颈部适当制动，以免压迫静脉，影响回流。

    7 术后创口行负压引流者，其压力应适当。压力过大，可直接压迫静脉，影响回流；压力过小，也因积液间接压迫静脉回流。引流管要保持通畅，引流袋要低于引流部位。

    8 术后72小时内游离皮瓣最易发生血管危象，应严密观察，发现异常，应立即处理。

    9 测病人移植区皮肤感觉的恢复并作好记录。

    10 严格执行无菌操作。

    重点评价：

    1 评价病人移植组织的颜色、质地、完全成活还是部分成活。

    2 评价病人移植组织皮肤感觉的恢复情况。

    八、自我形象紊乱

    相关因素：

    1 后天畸形和缺损。

    2 手术后留下疤痕。

    主要表现：

    1 情绪低落。

    2 羞于见人，不愿参加社会交往。

    护理目标：

    1 病人能坦然面对自身形象的改变，并参加正常的社交。

    2 病人能积极配合和护理。

    护理措施：

    1 与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感觉到自己与正常人是平等的。

    2 鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。

    3 与家属联系，使之给病人更多的爱和关心。

    4 鼓励病人适当的修饰可增加自信心。

    5 保护病人的隐私和自尊。

    6 鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交往等。

    重点评价：

    1 病人能否坦然面对面部畸形及功能改变。

    2 病人能否积极配合治疗和护理。

    3 病人是否积极参与社交活动。