冠状动脉支架植入术后并发症的预防及护理

    冠状动脉内支架植入术（PCI）为一种创伤小、安全性强的介入手术，本文总结冠状动脉支架植入术910例，通过在临床中建立PCI术后严格的护理及观察程序，即对患者进行心理疏导，加强抗凝治疗，严格支架内血栓的预防和监护，严格穿刺部位的压迫止血、包扎、制动，注重术后的迷走反射及低血压的补液治疗，能预防急性和亚急性血栓形成，明显减少拔除股动脉鞘管时可能发生的血肿、心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛等术后并发症。

    1  临床资料

    自2001年10月～2005年10月共收治冠心病病人4605例，其中行冠状动脉支架植入术910例，男702例，女208例，年龄37～87岁。其中急性心肌梗死624例，不稳定心绞痛286例，冠状动脉病变情况为单支病变423例，双支病变315例，三支病变172例。以上患者均在局麻下，经皮穿刺右（或左）股动脉，行冠状动脉造影后，用球囊导管预扩张病变部位，再将支架送至病变部位，以10～16个大气压在8～16s内植入支架。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。 术后在CCU病房观察24h，严密心电监护；监测部分凝血酶原时间（KPTT），严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动［1］。

    2  护理

    2．1  预防支架内血栓

    2．1．1  严格抗凝治疗  支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成，一般发生在植入支架后24h内及2周内。术后注意合理的抗凝治疗。凡术中支架扩张未达到理想造影结果者、高凝状态、植入多个支架者，需严密监测KPTT，加强抗凝治疗。有效抗凝指标是：术后24hKPTT要达到并维持在正常值的2倍。我们根据KPTT 检测结果，合理使用抗凝药物：（1）普通肝素：术后4～6h拔除动脉鞘管后若无伤口出血即开始静脉滴注普通肝素，将12 500 U肝素钠加入500ml生理盐水中静脉滴注，4h内以16ml/h的速度滴注，4h后以17ml/h的速度滴注，8h后以19ml/h的速度滴注，术后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度静脉滴注，每6h监测KPTT一次，根据监测结果调整滴注速度。（2）低分子肝素：术后6h开始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h 1次，持续7～14天。（3）对于高危病变患者可酌情加用血小板ⅡbⅢa受体拮抗剂。 在抗凝药物使用过程中要注意以下几方面：（1）注意观察症状的变化，尤其是胸痛是否得到缓解，胸痛发作次数、程度、持续时间，用药后是否出现副作用。（2）观察有无皮肤黏膜及注射部位出血。（3）对于静脉应用者，应注意输液速度，并注意观察输液肢体有无疼痛及异常感觉，皮下注射者注射部位选择腹壁脐周皮下，注射者用左手拇、食二指捏起腹壁皮肤形成皱褶，固定注射器针头垂直插入，进针约1cm左右，回抽无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内，注射完毕后，顺进针角度拔针，局部压迫1min，每次更换注射部位，严格无菌操作；（4）心理护理：抗凝治疗前，向病人说明抗凝药物的作用及应用目的，消除病人的各种不良心理因素。皮下注射者，特别是局部有出血斑者，往往有担心及恐惧感，因此，治疗前及治疗过程中需对患者耐心细致讲解该药应用的重要性及必要性，同时讲解可能出现的局部轻度出血副作用，这种局部轻度出血不会影响全身，以消除病人的担心和恐惧情绪，使病人能愉快的接受治疗。术后指导患者坚持按医嘱服用阿司匹林、氯比格雷等抗凝剂3～12个月。

    2．1．2  密切监护病情变化  此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前术后的健康教育及心理护理。术前采取讲解、放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性；告诉患者术后在CCU安全可获保障等。严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。心绞痛复发，预示支架血栓形成或冠脉急性再闭塞，须高度重视。要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医生汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PCI或冠脉搭桥术的各项准备。

    2．2  伤口出血的预防及护理

    2．2．1  拔管的护理  术毕保留股动脉鞘管期间存在鞘管断裂引起出血等危险因素，因此，术后须拔除股动脉鞘管。护理实践证明，术后4～6h多数患者病情均能恢复平稳，凝血功能部分恢复，即可进行拔管。

    2．2．2  拔管后护理  伤口采用“8”字绷带加压法。本组前130例拔管后持无菌纱布加压伤口30min～1h，用宽胶布固定加沙袋压迫8h，其中发生伤口渗血6例、皮下血肿3例，占手术例数的7％。后780例压迫止血后改用 “8”字绷带加压法固定24h，有12例发生皮下血肿（因过早活动），占手术例数的2％。通过以上拔管方法的改进，有效预防了出血的发生。

    2．2．3  延长卧床时间  以往术后24h即下地或过早活动，易发生穿刺部位皮下血肿。因此采取拔管后8h内手术肢体完全制动，绝对平卧24h，48h内可在床上活动，48h后可在床旁轻微活动，72h后可下床活动，此后无一例皮下血肿发生。

    2．3  低血压、心律失常的防治及护理

    2．3．1  预防血容量不足  本组前130例观察显示，术后发生低血压15例，占12%。考虑与患者紧张、禁食水14～18h、术中失血、术中及术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂等有关，因此采取如下预防措施：（1）针对患者紧张的原因，进行心理护理；（2）术前禁食4h；（3）术后立即恢复进食;（4）24h内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量。其后低血压发生率明显降低［2］。

    2．3．2  选用股动脉留置鞘管加压补液，能迅速有效纠正低血容量状态  本组4例于术后2h内突发低血容量状态，立即从股动脉鞘管处加压推注平衡液500～1000ml，并输全血，约5～10min后患者血压即恢复正常，转危为安。

    2．3．3  严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血  对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断血压情况。一般术后3h内，需观察是否出现恶心、大汗，此症状常为低血压或休克先兆［3］。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血、冠状动脉穿孔［4］。发生出血时，立即调整抗凝剂剂量并对症处理。

    2．3．4  预防拔除股动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛  严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度、或双侧伤口同时按压，右冠脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克［5］。伤口剧痛，可使心率增快，或发生冠脉痉挛，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。本组9例拔除鞘管压迫止血时，突发心动过缓或休克，心电监护示心率30～40次/min，测血压6～8/2～3kPa，立即静脉注射阿托品1mg，静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺各40～60mg，同时减轻按压伤口力度，患者血压、心率迅速恢复正常，脱离危险。 针对以上出现的问题，采取了如下措施：（1）按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准；（2）两侧股动脉穿刺时，严禁同时拔管、按压；（3）紧张、伤口剧痛的患者，必须使患者身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100mg。此后未再发生拔管时病情异常改变。

    3  小结

    本次观察910例患者，经术后密切观察及护理，出现股动脉穿刺部位血肿21例（其中假性动脉瘤形成5例），经徒手及超声导引下压迫均吸收，低血压15例，心动过缓9例，经及时补液、阿托品等抗心律失常药物治疗及给予相应的心理护理后，均转危为安，未见明显并发症。

    【参考文献】

    1  杨省利. 冠状动脉内支架植入患者术后护理. 中华护理杂志，2000，35（2）：83.

    2  程敏. 经皮冠状动脉腔内成形术中术后低血压原因分析及护理. 护士进修杂志，2001，16（1）：49.

    3  黄秀练.实用心脑肺血管病杂志，2005，13（1）：43.

    4  方盈. 冠状动脉内支架术拔管综合征的预防. 护理学杂志，2001，16（5）：282.

    5  朱秀勤，王禹，宁清秀. 心血管病介入治疗致反射性低血压的观察与护理. 中华护理杂志，2001，36（3）：192.

    作者单位： 300192 天津，天津市第一中心医院心内科