人工全膝关节置换术后康复指导

　　【摘要】  目的  通过对人工膝关节置换术患者制定并实施康复训练计划,探讨康复治疗在人工膝关节置换术后的应用价值。方法  通过人工全膝关节置换术后康复指导，观察15天后膝关节屈曲度、平均关节屈伸活动范围，同时与对照组（20世纪80年代未实行康复计划的患者）对比。结果  15天后膝关节屈曲均大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°，优良率达98.2%。而对照组15天膝关节屈曲大于90°者仅54.9%,关节屈伸活动范围3°～115°，优良率仅49.9%。结论  康复治疗有利于人工膝关节置换术后患者功能的恢复,减少并发症的发生。
   
　　【关键词】  康复；人工膝关节置换；功能重建
   
　　随着关节手术技术的提高,人工全膝关节置换术（TKA）已成为一种重要的治疗方法,其目的是解除患者影响其膝关节的疼痛和功能障碍,使膝关节恢复正常功能,提高生存质量。主要用于膝关节各种非化脓性关节炎以及创伤性关节炎等所致严重的关节疼痛、关节不稳、畸形及严重影响日常生活、经保守治疗无效或效果不显著的病例［1］。但是,人工膝关节置换手术置换关节只是给患者有了改善功能的条件,要达到恢复功能的目的,必须在术后的康复护理指导下通过一系列的康复训练才能完成［2］。康复治疗日益受到重视,精湛手术只有结合科学的康复治疗,才能获得更理想的效果。我们对45例行TKA的患者进行系统的护理,配合早期康复治疗,取得了良好效果。现将护理体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1一般资料 收集2001年1月～2004年12月行膝关节置换手术的45例患者为治疗组,其中男21例,女24例；年龄最大71岁,最小26岁,平均53.5岁。共行56个膝关节置换手术，其中单膝置换34例,双膝置换11例。对照组为1982年6月～1986年12月行膝关节置换手术的42例患者，其中男17例,女25例,年龄最大69岁,最小28岁,平均51.2岁。共行51个膝关节置换手术,其中单膝置换33例,双膝置换9例。治疗组与对照组临床资料差异无显著性。

　　1.2  手术方法  治疗组所有45例患者56个膝关节置换手术均由同一组人员完成。手术常规取膝关节正中入路,髌旁内侧切开关节囊,清理关节内的滑膜及赘骨质,根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织平衡处理,采用抗生素骨水泥固定假体。

　　2  结果

　　本组患者术后15～21天均能自行拄双拐行走，除一例发生感染外，余均未出现其他并发症，疼痛均较术前明显缓解，畸形得到矫正，出院时膝关节功能均恢复良好，膝关节屈曲大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°。治疗组与对照组疗效比较见表1。

　　表1  治疗组与对照组疗效比较  （略）

　　注：*治疗组与对照组比较，χ2=3.98，P<0.05，两者差异有显著性；**治疗组与对照组χ2=5.11，P<0.05，两者差异有显著性

　　由表1可见，治疗组15天膝关节屈曲大于90°的例数多于对照组,关节屈伸活动范围3°～115°的病例多于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

　　3  护理

　　3.1  早期康复训练护理指导（手术后1～3天）  主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力。这对于骨性关节炎病患者来说非常重要。术前肌力的恢复对术后康复和早期活动很有益处，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓（DVT）的发生率。（1）踝泵运动:手术后当天起即可在床上做此运动,做此运动时,可应用静脉止痛泵控制刀口疼痛。患者用力把膝关节伸直,踝关节背屈,再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6s,之后完全放松。这样可使股四头肌等长收缩,防止肌肉萎缩,还有旋转踝关节,随意的活动脚趾,这样可促进血液回流。练习应分组进行,每组5～10次,每天3～6组。每个动作应尽量做到位,由慢至快。（2）压腿练习:术后第2天患者可坐起练习按压膝关节,尤其术前伴有屈曲挛缩畸形的患者。将腿伸直放在床上,用软垫垫于足跟处,并将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次都要维持5min左右,到患者不能忍受的疼痛程度为止,这是锻炼伸直的最好方法。人工膝关节置换术后膝关节伸直比屈曲要困难得多,同样也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。（3）预防水肿:可将患肢用特制的下肢垫抬高,以利于血液回流,患肢远端应高于心脏水平,而近端（大腿）略低于心脏水平。膝关节屈曲5°～10°以防腓总神经麻痹，踝关节背屈90°，足跟悬空，防止受压。术后应严密观察生命体征及刀口渗血情况，轻轻为患者按摩股四头肌与腓肠肌，调整舒适体位，减轻患者因麻醉及下肢制动而造成的痛苦，按摩时远离膝关节不可触及伤口。（4）心理指导：患者术后往往因刀口疼痛而有焦急烦躁心理，拒绝医护人员，不能和康复师很好地配合。在进行早期康复锻炼时，护士应注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予耐心的指导和肯定，使患者树立自信心，自觉地进行练习。每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度、直腿抬高的程度等，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。

　　患者对疾病和生活的态度，将直接影响患者的康复意愿，以及和医护人员配合的态度。因此，只有根据患者不同的心理状况及社会背景，才能为患者提供切合实际的康复指导。

　　3.2  恢复期训练指导（手术后3～14天）

　　3.2.1  无痛情况下的锻炼  术后第3天，拔除引流管，并摄X线片复查假体位置后方可练习直腿抬高，患者应在无痛的情况下进行锻炼，教会患者直腿抬高的方法，高度不应高于30cm，每5个或10个一组，每天3～5组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持几秒钟后将腿放下，并完全放松。练习时应分组进行。由于人工膝关节置换术后要保持假体的稳固性，且手术适应人群一般比较虚弱，所以为了达到锻炼的目的，从保护促进结构功能恢复的角度分析，运动强度应当从小强度开始，随着病情的恢复，逐渐过渡并保持中小强度，其判定标准以患者主观感知为主。

　　3.2.2  被动活动器练习  术后第3天，若患者一般情况好，可借助持续被动活动器（CPM）进行髋膝关节屈曲被动锻炼。初次练习屈伸由0～30°开始，以后每天增加10°的屈曲度数，术后两周应达到120°，每日2次，每次30min。频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准，并要考虑到患者恢复情况。当患者感到疼痛时，说明范围过大，此时不可一味追求康复速度，保持前一次的角度锻炼2天，然后递增。CPM对肌力的恢复、髋膝关节活动度恢复有良好的作用，它帮助患者及早开始被动活动，从而防止关节周围组织粘连，使关节活动改善，促进功能康复，增强韧带强度，以满足日常生活所需。

　　3.2.3  弯腿练习  术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度，如果能维持用力几分钟，效果更好。

　　3.2.4  主动膝关节屈伸活动  手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复，术后疼痛较轻时，使用CPM锻炼的同时进行，或在体疗师的帮助下进行。

　　3.2.5  伸展滞缺及屈曲受限时的膝关节锻炼  用于术后2周膝不能完全伸直或屈膝不能达到90°时。一般术后9～10天时患膝伸展滞缺超过5°～10°，屈曲小于75°～90°时即可开始在麻醉及监护条件下进行手法推拿矫正，使膝关节被动伸直，并屈曲达90°以上。之后休息1天，第2天重新开始以上锻炼。

　　3.3  愈合期锻炼（手术2周之后）

　　3.3.1  习步架站立练习  此时患者患肢还需要石膏托固定支持，依靠习步架进行站立练习，为进一步站立行走做好准备，在进行站立时，由于患肢关节不稳定，肌肉力量相对较弱，故患肢站立过渡时以患者的主观感知为主。

　　3.3.2  习步架步态训练  用双手握好把手，身体站立，目视前方，先向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿（注意习步架放稳后再移腿）。

　　3.3.3  双腋杖三点步行  患者刚下地时需要有人帮助。三点式步态，是一种快速移动的步态。适用于一侧下肢功能正常，另一侧无法负重时使用，且上臂健壮的患者。使用双拐行走时，两腋拐与患肢同步，与健侧交替行走。开始每次10～20min，2次/d，以后逐渐增至两次20～30min，每天3、4次。使用拐杖时应手持重，拐杖腋横把应与腋窝保持两指距离，不能用腋部持重，以免腋窝下的神经、血管被压伤。

　　3.4  出院时训练指导

　　3.4.1  出院时制定康复锻炼计划  膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中，出院时要给患者制定康复锻炼计划。教会患者及家属训练方法，患者坐在床边，主动屈伸小腿或坐在床上，膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲，然后伸直，每日多练习。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。这样，不仅使膝关节得到锻炼，同样可使全身得到锻炼，增强体质，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。

　　3.4.2  饮食指导  供给高蛋白、高糖膳食。在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可以减轻伤口水肿，防止感染。供给富含胶原的猪皮或猪蹄类食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖，同时也可获得多量的锌及甘氨酸、脯氨酸。供给富含铜的食物：瘦肉、肝、水产、虾米等，供给富含多种维生素及矿物质的食物。

　　3.4.3  生活起居指导  患者在家中应尽量完成体疗师制订的康复训练计划。行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，这有利于患者站起或坐下，不要坐在低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时，避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。

　　4  讨论

　　人工膝关节置换手术是目前比较常用的以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意［3］，早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应遵循个别对待原则、全面训练原则及循序渐进原则。一定要在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，且患肢处于功能位，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生。并且还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，使其关节早日恢复正常的功能。

　　【参考文献】

　　1  徐小红，刘爱喜.康复程序在人工膝关节置换术患者中的应用.中国临床康复，2002，7（6）：2090.

　　2  刘秀茹，孙宗美.人工膝关节置换术后护理中的肢体运动训练指导.中国临床康复，2003，3（6）：896.

　　3  吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，345-354.

　　作者单位： 272011 山东济宁，济宁市第一人民医院骨科