实验动物传递证实密码子129甲硫氨酸纯合子Heidenhain型Creutzfeldt-Jakob病

　　【摘要】　目的　为观察与证实Creutzfeldt-Jakob 病 ( CJD)的特殊类型——Heidenhain变异型。方法　对1例以视觉障碍为主要症状， 并迅速发展为皮质盲的老年病人，通过脑组织活检、免疫组织化学染色、实验鼠传递以及 PrP基因表达检测等进一步证实此诊断。结果　(1) 临床症状以枕叶损伤表现和进行性痴呆为主;(2) 病程短,4个月死亡;(3) 脑电描记早期出现周期性同步放电;（4） 以朊蛋白(PrP)多克隆抗体为第一抗体的免疫组化染色,发现脑内有异常PrP,并呈突触型沉积;（5）实验鼠传递,经580 d发病,于发病鼠脑内不仅有海绵状改变,而且也发现了异常 PrP沉积;（6） PrP基因检测为密码子129甲硫氨酸纯合子型。结论　病人为典型Heidenhain型CJD。 遇有老年人迅速发生视力障碍者应想到有本病的可能，迅速进展的痴呆和肌阵挛发作可以与枕叶梗死相鉴别。

Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease with homozygote for methionine at colon 129 for the prion protein gene was confirmed by experimental animal transmission

LIN Shihe, ZHAO jiexu, JIANG Xinmei, et al

　　Department of Neurology, The First Teaching Hospital of Norman Bethune University of Medical Sciences,Changchun 130021, China

　　【Abstract】　Objective　To investigate and identify a case with Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease.Methods　Brain biopsy was given to an elderly patient with visual disorder of rapidly progressive cortical blindness. Immunostaining, experimental animal transmission and gene analysis were carried out.Results　 1. The clinical symptoms showed most pronounced changes in the occipital lobe and dementia; 2. Disease course was short; 3. Periodic synchronous discharge in the electroencephalogram (EEG) early appeared; 4. Abnormal PrP deposition of synaptic type was found in immunostaining; 5. Spongiform changes and abnormal PrP deposition were shown in an experimental animal transmission after patient's biopsied brain inoculation by 580 days; 6.The PrP gene analysis showed homozygote for methionine at codon 129 of the prion protein gene. Conclusion　This case was confirmed as a Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. In patient with acute onset of visual disorders, the differential diagnosis of a Heidenhain variant of CJD must be taken into consideration. The disease of having rapidly progressive dementia and myoclonus could be differentiated from occipital infarction.

　　【Key words】　Creutzfeldt-Jakob syndrome； PrPSc proteins; Gene expression

　　1929年Heidenhain首先发现以迅速进展的视力改变为主的变性疾病。1954年将此症归结为Creutzfeldt-Jakob病(CJD)并称之为CJD Heidenhain变异型［1］。该型CJD的病理、临床、影像学所见，基因表达以及病程经过等， 均有若干特殊性。鉴于此型CJD国内尚无人报道以及极易误诊为枕叶梗死的事实,现将我们发现1例视力改变迅速的老年病人,经脑组织活检、 免疫组化检查、多次脑生物电描记、实验鼠传递以及朊蛋白(PrP)基因表达检测等证实为Heidenhain 型CJD，现报道如下。

　　资料和方法

　　1．临床资料： 男性，70岁,退休工人,长春市人。 因突然视物模糊 1.5个月,双目失明15 d,伴行路不稳和尿便障碍， 于1995年8月14日入院。既往有高血压病及浅表性胃炎。无CJD家族史，无颅脑手术或输血史。查体：神志清楚，言语迟钝，双目失明，眼底正常， 呈痴呆状态。内科检查未见异常，四肢无明显瘫痪，腱反射稍活跃，巴宾斯基征双侧(+)。住院经过中出现肌阵挛及扭转性痉挛。因并发肺内感染，于1995年 10月30日死亡。总病程120 d。

　　2．实验室检查：（1） 脑生物电描记: 先后于发病第45、78、108天(死前12 d)描记；（2） 脑核磁共振检查： 于病后第20天进行1次扫描；（3） 脑组织活检: 钻颅后取右侧额叶皮质,10%中性福尔马林固定,石蜡包埋, HE、KB染色,光镜观察；（4） 免疫组化染色：采用Kitamoto 改良的前处置方法（高压灭菌法）。以PrP多克隆抗体为第一抗体(1∶400)，4℃条件孵育过夜,以后按PAP法进行；（5） 实验鼠传递：将-70℃保存的活检脑组织制成10%～15%重量/容量匀浆, 接种于10只鼠脑内，所有鼠均来自白求恩医大实验动物中心，经国家检疫合格，观察期限为3年，发病鼠处死后，10%中性福尔马林液固定,石蜡包埋，除HE、 KB染色外，并进行免疫组化染色；（6） PrP基因表达: 静脉取血,分离白细胞，提纯DNA,以特定引物T1、T2扩增, NSPI等酶切位点,1.5%琼脂糖凝胶电泳检测。

　　结果

　　1． 脑生物电描记：住院期间共进行3次脑电描记：（1） 发病后第45天： 基本节律为θ波,伴阵发性同步尖慢波、尖波或三相波发放，间隔0.7～1.0 s；（2 ）发病后第78天：大致同上，但慢波增多；（3 ）发病后第108天：阵发性尖慢波发放消失, 代之全程低波幅不整波。

　　2． 脑组织病理：右侧额叶皮质、软脑膜正常， 大脑灰质深层呈海绵状变性，神经细胞部分脱失，星形胶质细胞增生，无任何炎症反应(图1)。

　　3．免疫组织化学：于大脑额叶灰质深层，相当于海绵状变性处，可见突触型异常PrP沉积(图2)。

　　4．实验鼠传递：共接种10只实验鼠,其中有4只于接种后平均580 d发病,发病鼠的确认除体重减轻、行动不便外,不能证实有视力改变。 组织形态学证实大脑有海绵状变性(图3)，大脑灰质还可发现异常PrP呈片状沉积(图4）。

　　5．PrP基因表达: 该例为密码子129甲硫氨酸纯合子型。

　　讨论

　　Heidenhain型CJD约占散发性CJD的20%,1993年6月至1997年10月德国CJD监测中心统计资料表明:在169例散发性CJD中,有34例(20.1%)为 Heidenhain 型 CJD［1］。发病年龄与散发性类似，平均年龄为65.7岁(51.6～76.4岁)。其病程明显短于散发性CJD，前者平均病程为5.7个月(2.3～14.1个月),后者为7.5个月(1.3 ～32.4个月)。病变部位以双侧枕叶为重，神经细胞脱失和星形胶质细胞增生重于海绵状变性。首发并十分突出的症状为视觉障碍：如视物模糊、视物变形、视觉忽视、视物显小症、色觉障碍， 有的出现视觉疾病缺失感, 甚可发展为双眼全盲。经过中可出现CJD 的其他症状,如进行性痴呆、锥体束或锥体外系损伤症状以及小脑性失调等。79%脑电呈现周期性同步放电,相当一部分脑电改变,以双侧枕叶最为明显。9例脑脊液进行14-3-3蛋白检测,均为阳性。78%神经元特异烯醇化酶 (neuron-specefic enolase)增高至35 ng/ml(13～150 ng/ml)。11例中有6例脑核磁共振检查时底节的T2加权像和质子密度像呈高信号。4例枕叶灰质和视皮质于T2加权像和质子密度像也呈高信号［2］。PrP基因表达证实：Heidenhain型CJD中92%为密码子129甲硫氨酸纯合子型,而散发性CJD中则为63%～83%［3］，健康人群为 41%～51%［4］。

　　本例有以下特征：（1） 视物模糊起病;（2） 很快出现双侧皮质盲;（3） 经过中相继出现进行性智能低下、共济失调、肌阵挛、锥体束征、多动与尿便障碍等；（4） 发病后45 d,脑电图即呈现典型的周期性同步尖慢波、尖波或三相波发放， 死前12 d出现周期性同步放电消失,代之以低波幅脑波；（5）PrP 基因检测证实为密码子129甲硫氨酸纯合子型；(6) 病程短,发病至死亡时间为120 d。上述特征完全符合Heidenhain型CJD。异常PrP脑内沉积的发现以及实验鼠传递成功，使CJD诊断更加确凿无疑。

　　几年来，我们共收集经病理证实的CJD 24例;其中散发性CJD 19例，疑似医源性3例,家族性1例,与Alzheimer病并存1例。当我们将此例与其他散发性CJD 比较时,发现该例存在若干特殊之处: （1）首发症状即为视物模糊, 而散发性CJD则多为精神改变(52%),行走不稳(26%),癫痫发作(13%)及多动(4%)等; （2）有双侧皮质盲, 散发性CJD则无; （3） 脑电图特征改变出现较早（在发病后45 d就出现了典型CJD改变）, 而散发性CJD通常在 10周之后才能描记到周期性同步放电; （4） 病程短（4个月），相当于急性发病的CJD病程，散发性CJD病程平均为8.7个月，而亚急性与慢性发病者病程为8.7～37个月不等。

　　Heidenhain型CJD发病较急,进展迅速,以视物模糊和皮质盲等症状为主征, 颇易误诊为枕叶梗死,医疗工作中应予重视。不过，迅速进展的痴呆、 肌阵挛以及特征性脑电改变，有助于二者间的鉴别诊断。