全国第五届脑血管病学术会议纪要

　　全国第五届脑血管病学术会议于1999年11月12～15日在宁波召开，会议由中华医学会神经病学分会主任委员王新德教授主持。参加这次会议的代表来自全国25个省市，共398人。收到论文986篇，有350篇收入论文专集，251篇作为列题，大会宣读论文62篇，书面交流317篇，专题讲座7篇。会议对脑血管病的基础研究、影像学诊断、治疗、康复及预防等方面的内容进行了交流和热烈的讨论，现将会议内容扼要介绍如下。

　　一、急性缺血性脑血管病的基础研究

　　北京协和医院及哈尔滨医科大学第一医院报道，用嗜银三步染色结合HE和TB染色可区分早期缺血中心区和半暗带。抗微管蛋白2抗体免疫组化染色可直接用于半暗带的早期病理观察。按组织学结构变化，由梗死中心区向周边区依次分为0、1、2和3区，0区为梗死形成区，1区为不可逆损伤区，2区为可逆损伤区，3区为损伤反应区（广义的半暗带或慢性半暗带）。白求恩医科大学应用电镜和免疫组化等方法，观察到实验动物局部脑缺血后，随缺血及再灌注时间的延长，神经细胞凋亡逐渐增多，凋亡与坏死并存，提示细胞凋亡是缺血半暗带区神经细胞死亡的主要方式。中山医科大学报道，降纤酶具有保护大鼠脑组织缺血再灌注损伤的作用，早期使用能缩小梗死灶，使缺血区的神经元免受缺血再灌注损伤，减少中性粒细胞与血管内皮细胞的粘附，加快梗死灶的修复。上海华山医院报道，通过不同给药途径对兔颈内动脉栓塞的溶栓效果及安全性的影响，结果显示，动脉溶栓效果及其安全性优于静脉溶栓。同济医科大学介绍在改良法血栓栓塞性脑卒中大鼠模型上进行尿激酶静脉溶栓治疗，认为超早期使用尿激酶静脉溶栓，血管再通率高，再灌注损伤程度相对较轻，具有安全、有效、重复性好及实用的特点。南京医科大学及海军四零一医院报道载脂蛋白E（apo E）基因多态性与脑梗死的关系，提示apo E基因多态性与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的发病率有关，E4基因可能为该病的危险因子，对中青年动脉粥样硬化性脑梗死发病起一定作用，遗传因素对中青年人脑卒中的发生起重要作用。

　　二、脑卒中的影像学诊断

　　北京医科大学第三医院介绍了弥散成像（DWI）、血流灌注成像（PWI）和磁共振脑血管成像(MRA)检查在急性脑缺血诊断中的应用。DWI、PWI较常规MRI 能更早地诊断急性脑梗死，由于DWI敏感性高而分辨率低，且多显示病灶中心。PWI显示脑组织血流灌注异常区域的面积大于DWI的异常信号区。DWI和 PWI 在较早时间内所示缺血区差别可能为可挽救的缺血组织即缺血半暗带，两者共同部分为不可逆性损害。即灌注减低体积（PWIv）- 弥散异常体积（DWIv）代表检查时的缺血半暗带， 此时可考虑溶栓治疗。在发病数小时后，DWI上所示异常信号区域逐渐扩大，与PWI所示血流灌注异常区域相吻合，即PWIv=DWIv，此时显示没有缺血半暗带，不宜溶栓。

　　三、缺血性脑卒中的治疗

　　1.抗血小板聚集：山东医科大学等报道，山东省噻氯匹啶与阿司匹林预防缺血性脑卒中协作组对329例短暂性脑缺血发作（TIA）与轻型缺血性卒中（IS）患者进行前瞻性随机对照研究，随机分为噻氯匹啶（TIC）组（165例）与阿司匹林（ASA）组（164例）。研究结果表明，TIC组脑卒中的死亡率低于ASA组，但差异无显著意义（P＞0.05）；TIC组缺血性脑卒中及心肌梗死的危险性较ASA组分别下降52.4%和53.3%（P＜0.05）。两组副作用发生率比较，差异无显著意义（P＞0.5），表明TIC预防IS疗效优于ASA，推荐TIC作为预防IS的一线药物。北京医院报道了短暂性脑缺血发作(TIA)患者发作期、缓解期应用ASA后，其血小板聚集功能的改变。结果显示，TIA缓解期患者的血小板聚集较发作期明显降低，部分发作频繁者在加强抗血小板治疗后，发作频率明显得到控制。

　　2.降纤药物的应用： 北京协和医院代表全国降纤酶临床再评价研究协作组发言，全国41个省市级以上医院通过前瞻性、随机、安慰剂双盲、对照的多中心大样本临床研究，对国产降纤酶治疗急性缺血性脑血管病的临床疗效及安全性进行再评价。其中治疗组711例，安慰组674例。结果显示，两组血纤维蛋白原、凝血酶原时间及凝血酶原活动度治疗前后变化比较，治疗组于治疗后第2、4、6天血纤维蛋白原较治疗前明显下降，而对照组仅有轻度下降，两组比较差异有显著意义（P＜0.01）。结论：降纤酶是降低纤维蛋白原有效及安全的药物，治疗急性脑梗死近期临床疗效及治疗后3个月死亡率与对照组比较无显著差异。不良反应两组比较也无显著差异。北京医科大学第一医院介绍了他们与哈尔滨医科大学第二医院、南京医科大学第一医院共同参与的再次评价巴曲酶注射液治疗急性脑梗死的有效性和安全性的研究。采用多中心、随机和安慰剂对照平行的方法，随机分为用药组（72例）和对照组（69例）。结果显示，用药后第6天，两组神经功能缺损评分比较，用药组明显优于对照组（P＜0.05）。两组在用药后第2、6天血纤维蛋白原比较，用药组明显低于对照组（P＜0.001）。结论：巴曲酶注射液治疗急性脑梗死是一种疗效好、起效快且安全性高的药物。

　　3.溶栓治疗： 溶栓治疗是近年来研究的重点。同济医科大学介绍超早期溶栓（包括动、静脉）治疗脑梗死的疗效及影响疗效的因素，认为超早期溶栓较早期（24 h）溶栓的远期疗效好。溶栓治疗前病情的轻重是影响溶栓效果的独立因素。病因（心源性和非心源性）、 发病形式（急性起病或进展性）、溶栓后早期再灌注或有无TIA发作史等可能对溶栓效果也产生影响。内蒙古呼伦贝尔盟医院报道，溶栓治疗后脑出血并发症的发生率为9.1%（10/110），其中以心源性脑栓塞和基底节区梗死的症状性脑出血预后较差。福建医科大学第二医院介绍用溶栓、抗凝联合治疗急性脑梗死，即静脉注射尿激酶（UK）配合皮下注射低分子肝素，其脑出血发生率为10%（3/30）。会议上对降纤和溶栓疗法进行了热烈的讨论，最后王新德提出，目前，溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还需明确。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。我国正进行的九五国家攻关课题，将入选1 200例尿激酶溶栓的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究，待2000年才会有指导性结论，目前不宜推广，而只能在严密设计和严格的适应证时，在有条件的单位包括医学院校、科研单位开展研究。

　　4.外科及其他治疗：北京协和医院报道颈动脉内膜剥脱术治疗和预防缺血性脑血管病。通过11例颈内动脉内膜剥脱手术，9例术前有TIA症状的患者术后症状消失，另有1例住院期间病情加重且术后症状无改善，1例因呼吸循环衰竭死亡。术前9例患者由于动脉狭窄的关系存在反向血流，术后消失。原狭窄血管处管径均恢复至正常水平，但随着随访时间的延长，又有3例患者的血管出现不同程度的狭窄（7.0%～34.8%）。

　　四、脑出血的基础研究及治疗

　　唐山市第三医院报道，分析葡萄糖载体-1在高血压性脑出血（HIH）星形胶质细胞中的应激表达水平的变化，发现在HIH反应性星形胶质细胞的应激表达增加，是一种充分保障脑组织葡萄糖能量代谢的防御机制，同时病灶周围星形胶质细胞反应性增生为血-脑屏障的破坏提供了一种代偿机制。广东医学院介绍了兴奋性氨基酸含量在出血性脑血管病患者的变化规律及临床意义。他们检测了36例出血性脑血管病患者和20名正常人血清谷氨酸（Glu）和天门冬氨酸（Asp）的变化，结果显示，在脑出血的急性期（5 d内），Glu含量迅速下降（P＜0.01）， 而Asp则呈上升趋势（P＜0.05)。脑实质出血的急性期患者，血肿量大小与Glu、Asp含量呈正相关，表明兴奋性氨基酸参与脑出血后的急性脑损伤，参与形成早期脑水肿。西京医院介绍了用动物实验研究脑出血的病理生理过程，结果显示，在脑出血后24 h内，出血灶周围脑血管内皮细胞损伤最严重； 72 h，已开始出现修复和再生现象；6 d后已有相当一部分受损的血管内皮细胞基本修复。江西医学院报道两组脑出血患者，应用甘露醇后观察其疗效及对肝、肾功能的损害。对照组352例，观察组548例，分别用20%甘露醇250 ml及125 ml静脉滴注，1 次/4～6 h。结果显示，对照组死亡140例，观察组死亡92例，说明低剂量甘露醇对脑出血有利，同时还发现大剂量甘露醇对肾功能损害较严重。中山医科大学对蛛网膜下腔出血（SAH）患者急性期CT及临床进行研究，寻找其并发症（再出血、脑梗死、脑积水）发生的相关因素，从而达到防治的目的。研究结果表明：造影显示脑血管有病变或SAH累及脑表面发生再出血或脑梗死较多。再出血的发生以男性、单用尼莫通治疗者为多；脑梗死以女性、单用止血剂者为多。血肿＞3 cm×5 cm者适合开颅清除血肿。重庆医科大学第二医院报道脑内血肿吸收机制与凝血、抗凝血、纤溶、吞噬细胞的功能及局部微血管的开放状态有关，只有针对改善或调节上述机能的治疗才是有效的治疗。

　　五、用不同方法对神经功能缺损的评分比较

　　上海华山医院报道神经功能缺损评分采用1995年全国脑血管病学术会议修订的《卒中患者神经功能缺损评分标准》（CSS）、《加拿大神经功能评分》(CNS)和《美国国立卫生研究所脑卒中评分》 (NIHSS)3种评分方法，在入院时、入院后7 d和21 d对患者进行评分。结果显示，3种评分方法对不同程度和不同类型脑血管患者的评分比较，差异有显著意义(P＜0.001)，可为临床症状的评定作出界定。 CNS评分能较客观评价不同部位出血和特殊部位脑梗死患者的临床状况， NIHSS和 CSS（数据的变异大）则不如CNS。在反应病情轻重程度上CSS、CNS和NIHSS有同等价值，相关性较好；用 CSS的减分率提示患者转归，则在脑出血和脑梗死转归方面稍有差别，脑出血 CSS 与CNS相关程度高，脑梗死与NIHSS相关性较好。

　　六、脑血管病的康复与预防

　　中国康复研究中心报道急性脑卒中早期康复的研究，对早期康复组115例和未进行康复组92例进行随机对照研究。结果显示，无论是7 d内还是2周内开始进行康复的患者，其运动功能均比未进行康复者明显提高。7 d内或2周内开始进行康复的患者的效果比较，差异无显著意义。

　　北京市神经外科研究所报道，为降低社区人群脑血管病危险因素水平及其脑血管病的发病率和死亡率，将北京市崇文区和西城区居民分为干预组和对照组，观察干预与否对脑血管病发病率的影响。研究结果显示，干预组的发病率和死亡率分别降低了63.9%和53.0%，而对照组则增加了30.3%和20.7%。结论：进行大规模系统社区综合性预防措施可有效降低脑血管病的发病率和死亡率，今后有待于更大范围的推广与应用。

　　七、对《急性缺血性脑卒中患者处理的建议》的讨论

　　会议分4组对《急性缺血性脑卒中患者处理的建议》进行讨论，代表们发言热烈，认为该方案具有可行性及实用性，也比较全面，但有些细则最好更具体、详细些，特别是有些药物的应用，如降纤酶的适应证、用量及疗程等，希望经过规范化后刊登在神经科杂志上，以便对急性脑卒中患者的治疗有章可循，特别是对基层医院更具实用性。

　　大会上，还由中华医学会神经病学分会颁发自1996年1月至1998年12月在国内各神经病学杂志上发表的脑血管病优秀论文奖。其中一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名。获奖名单及题目如下：一等奖：张海欧等，《烟雾病病因和发病机理的实验研究》。二等奖：黄一宁等，《闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较》；谢瑞满等，《枕叶脑梗塞后同向性偏盲的自然史》。三等奖：李义召等，《小剂量阿斯匹林预防缺血性脑血管病的长期随访研究》；刘芳龄等，《蛛网膜下腔出血后脑血管的病理研究》；梁勇等，《沙土鼠全脑缺血再灌注损伤的实验研究》。

　　最后，由《中华神经科杂志》总编辑郭玉璞教授作大会总结报告。