矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗

　　 摘要　目的：为了提高矢状窦旁脑膜瘤的手术疗效。方法：利用显微技术，对33例矢状窦旁脑膜瘤施行肿瘤全切，同时对受累的上矢状窦和皮层静脉进行相应处理，收到满意的效果。结果：术后2例复发，1例死亡，其余30例随访1/2～8年，未见肿瘤复发，复发率及死亡率分别占6％和3％。结论：显微镜下重建受累的矢状窦及吻合重要回流静脉，使得矢状窦旁脑膜瘤全切率大大提高，从而降低了术后复发率。

　　 矢状窦旁脑膜瘤手术治疗有一定的危险性，尤其是肿瘤的全切有一定难度，手术的关键在上矢状窦的重建及皮层静脉的处理。从1988年2月至1995年12月，共收治矢状窦旁脑膜瘤33例，均在显微镜下全切肿瘤，并对受累的上矢状窦进行重建，取得良好的疗效，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　33例中，男14例，女19例；年龄22～63岁，平均年龄38.2岁。病程2个月～8年。主要临床表现：头痛33例，颅高压26例，癫痫样发作8例，颅骨近中线骨性包块4例，一次性昏厥3例，发作性幻视3例。

　　1.2　影像学检查

　　术前33例行头颅CT检查，15例行MRI检查，均可见矢状窦旁高密度阴影，其中3例跨矢状窦，肿瘤直径＞10cm者1例，5～10cm者25例，＜5cm者7例；肿瘤位于矢状窦前1/3者9例，中1/3者16例，后1/3者8例。CAG或DSA证实肿瘤均为颈内及颈外动脉双重供血。

　　1.3　手术方法

　　体位：矢状窦前、中1/3肿瘤，患者取平仰卧位，后1/3者取半侧俯卧位，头均偏向健侧，头抬高20度，减少空气栓塞及出血。切口：皮瓣及骨瓣要大，跨越中线，充分显露肿瘤边缘，尤其是肿瘤前后两端正常的矢状窦。受累矢状窦处理：肿瘤仅侵犯一侧窦壁，未侵入窦腔者12例，全切肿瘤后电灼炭化受累窦壁外层；肿瘤侵入矢状窦外侧角8例，切除受累窦壁及窦腔内瘤组织，边切边缝合矢状窦外侧角；肿瘤突入窦腔，侵犯1或2个窦壁者7例，切除肿瘤及受累窦壁，以硬脑膜或大脑镰修补矢状窦，肿瘤侵犯矢状窦诸壁者6例，2例位于矢状窦前1/3，结扎受累矢状窦两端，连同肿瘤一并切除，1例肿瘤位于中央沟静脉后方，已造成上矢状窦完全闭塞，切除肿瘤及受累上矢状窦，因侧支循环良好，无需重建矢状窦。3例位于矢状窦中及后1/3，矢状窦尚未完全闭塞，切除肿瘤及受累上矢状窦，以大隐静脉移植重建上矢状窦，其中2例行中央沟静脉吻合。

　　2　结果

　　术后6例出现肢体瘫痪（偏瘫4例，双侧瘫痪2例），6周内均恢复。3例精神症状明显，对症治疗2个月恢复，1例术后3天死亡，死因是上矢状窦内血栓形成。随访1/2～8年，30例恢复原工作，2例于术后2年4个月及3年复发，二次手术后恢复正常工作。

　　3　讨论

　　3.1　显微技术的应用提高了矢状窦旁脑膜瘤的手术疗效

　　1835年Pecchioli[1]首次成功切除1例左顶部脑膜瘤，从而拉开了肉眼下切除脑膜瘤的序幕。一个多世纪以来，许多学者努力改进手术方法，但疗效欠佳，尤其是矢状窦旁脑膜瘤，常常因矢状窦受累而不能全切。1978年Bonnal[2]提出利用显微技术，全切矢状窦旁脑膜瘤，重建受累矢状窦，开辟了矢状窦旁脑膜瘤治疗的新思路。作者采用此法手术治疗33例矢状窦旁脑膜瘤，全切除率达100％，复发率及死亡率降至6％及3％。无明显神经功能缺失，提高了术后患者的生存质量。

　　3.2　关于矢状窦重建的几个问题探讨

　　矢状窦旁脑膜瘤切除后，矢状窦重建的指征？材料选择？如何控制矢状窦重建时大出血？是决定手术成败的关键，作者复习资料[3,4]，结合自己的体会试作如下探讨。

　　3.2.1矢状窦重建的指征1)肿瘤位于矢状窦中、后1/3，术前证实矢状窦尚未完全被肿瘤阻断者，手术部分或完全切除受累矢状窦后，应修补或重建矢状窦，包括吻合重要皮层静脉；2)肿瘤位于矢状窦前1/3，即中央沟静脉入口前方，切除肿瘤及受累矢状窦后无需重建矢状窦；3)肿瘤位于矢状窦中、后1/3，矢状窦已完全被肿瘤阻断，术前证实已建立良好的侧支循环，切除受累矢状窦后无需重建矢状窦，应该指出结扎肿瘤前、后端矢状窦时，要尽量靠近肿瘤，不能破坏瘤周侧支循环。

　　3.2.2矢状窦重建材料选择临床上多选用自体组织作为重建矢状窦的材料，常用的有自体静脉、硬脑膜、大脑镰、颅骨骨膜等。对于仅行矢状窦窦壁切除者，我们选用硬脑膜修补，硬脑膜取材方便，与窦壁同性质，韧性好不易撕裂，是较理想的修补材料。受累矢状窦全切除后则以自体静脉移植为理想的重建材料，常选用大隐静脉或颈外静脉，尤其是需行中央沟静脉及重要皮层静脉吻合者，大隐静脉和颈外静脉的弹性及管壁厚度适合矢状窦重建，其分支亦适合与皮层静脉吻合。对于行二个窦壁修补或自体静脉移植者，应与同侧硬脑膜缝合固定数针（针距1.5～2cm），以防止重建材料塌陷而影响静脉回流[5]。

　　3.2.3控制矢状窦出血切除侵入窦腔的肿瘤及重建矢状窦时主要危险是难以控制的大出血，这也是造成肿瘤不易全切的重要因素之一，对此，应采取以下措施：1)控制性低血压在切开窦壁前使收缩压降至10kPa左右，同时作好多通道快速输血准备。2)直接阻断矢状窦血流对于矢状窦开放时间短者（＜30分钟），可用两把小儿心耳钳或暂时缝扎法直接阻断上矢状血流，待修补完毕后开放矢状窦血流。3)矢状窦临时“搭桥法”用18cm长硅胶管分别插入肿瘤前后两端正常矢状窦内，将导管两端缝扎在矢状窦壁上，防止渗血，如此临时“搭桥”保证脑静脉回流，待肿瘤切除，矢状窦重建完成后，拔出硅胶管，修补插入孔。国外有人利用两端带气囊的导管作矢状窦临时回流用[6]。

　　4　结论

　　1)矢状窦旁脑膜瘤全切，同时行上矢状窦重建，使肿瘤的切除更彻底，减少了术后复发（本组复发率6％）。2)显微技术的使用，使正常脑术中损伤减少，重要皮层静脉吻合保障了脑功能区静脉回流正常，从而减少了偏瘫、失语等（并发症）后遗症出现，提高了患者的生存质量。3)矢状窦重建使脑静脉血回流不受影响，降低了手术死亡率（本组3％）。

　　作者单位：中山市人民医院神经外科（广东省中山市528403）

　　参考文献

　　1 Gillffre R. Successful radical removel of an intracranialmeningioma in 1835 by Professor Pecchioli of Siema.J Neurosurg,1984;60(1):47

　　2 Maxwell RE,Chou SN. Parasagittal and falx meningiomas.In:Schmidek HH,Sweet WH.eds.Operative neurosurgical technique:Indications,methods,and results.New York. Grune ＆ Z Stratton,1982:503

　　3 Rish BL.The repair of dural venous wounds by autogenous venorrhaphy. J Neurosurg,1971;35:292

　　4 Kapp JP.Surgical management of dural sinus lacerations,In:Schmidek HH,Sweet WH,eds.Operative neurosurgical technique: Indications,methods,and results.New York. Grune ＆ Z Stratton,1982:205

　　5 石祥恩,于春江.颅内静脉窦的病变与外科治疗.中华神经外科杂志,1993;9(1):50

　　6 Kapp JP. An internal shunt of use in the reconstruction of dural venous sinuses.J Neurosurg,1971;35:351