小脑下后动脉切断的实验研究

　　 【摘要】　目的　研究切断一侧小脑下后动脉(PICA)的可行性及在增加延髓后区术野显露方面的作用。方法　将PICA分为4段(PICA1～PICA4)，自PICA1-PICA3逐段切断实验。结果　PICA1、PICA2切断后果严重，PICA3切断不仅安全可行，且能充分显露自同侧内耳门-导水管下端-对侧四室壁-枕大孔这一区域，无需切开小脑蚓部。结论　PICA1、PICA2切断后果严重，PICA3切断安全可行且具有较大的临床意义，为临床开辟了新的手术入路。

Amputating of PICA experimental study

LI Xueji,GE Laizeng , QIN Zhongpin, et al.

　　Clinical Cancer Center, Linyi Shandong, 276001

　　【Abstract】　Objective　To study the feasibili ty of amputating one side of PICA and its value in exposing the posterior area o f medullar oblongata.Methods　PICA were divided into 4 par ts: PICA1～PICA4. Apart from PICA4, they were emputated and tested separat e ly.Results　The experiment showed that the consequence to cut off PICA1 or PICA2 is very severe. However, to cut one side of PICA3 o ff is not only safe and feasible but also helpful to completely expose the space ranging from the CPA of the same side to the lower outlet of aqueduct of midbra in to the opposite side of 4th ventricle to foraman magnum, without cuting off c erebellum vermis.Conclusions　The consequence to amputate one side of PICA1 or PICA2 is very severe. However to cut off one side of PI CA3 is not only safe and feasible but also of great value in clinical surgery.

　　【Key words】　PICA　Cut off　Animal experiment

　　小脑下后动脑(posterior inferior cerebelar artery, PICA)损伤及其损伤后的严重后果文献多有报道。结合临床归纳分析后，我们设计了本课题，目的在于探讨其安全切断的可行性，以期消除其被动损伤的原因及后果，筛选确定安全切断点，为临床寻找新的手术入路和方法。

　　实验材料和方法

　　1.动物及分组：12～22kg健康杂种犬10条，成龄恒河猴4只，体重8～12kg，雌雄不拘，分为三组：A，B，C(表1)。

　　2.手术方法：气管插管全身麻醉，脱毛、备皮，固定于侧卧位。

表1　各组动物PICA切断段及实验分期

组别 PICA切断段 狗 猴 实验分期
A PICA3 4 4 2**
B PICA2 5* 　 1
C PICA1 4 　 1

　　*包括A组术后存活的三条狗　　**一期四条狗二期四只猴

　　手术步骤：后颅窝中线快速骨窗开颅，骨蜡封堵止血，骨窗要求减压充分，上至横窦，向下咬除寰椎后弓，以下均在显微镜下进行。“Y”字型剪开硬脑膜，撕开枕大池，缓缓吸除脑脊液，待小脑塌陷良好，随机上抬一侧小脑半球，显露该侧PICA，检视其走行：虽狗的PICA发自脑底动脉(图1)，猴的PICA发自同侧椎动脉(图2)，但至延髓背侧，即术野中所见走向相同，皆于ⅨⅩⅪ颅神经出脑处紧贴延髓背侧向内至距中线2mm处发出脊髓背动脉后上行1～1.2cm转折向后上分支入小脑。A组中一条狗的左PICA变异：左PICA2越中线与对侧PICA2共干后发出PICA3。分段如见表2。

表2　狗与猴PICA分段

动物 PICA1 PICA2 PICA3 PICA4
狗 脑底动脉-ⅨⅩⅪ出脑处 PICA1末端-转折点 PICA2末端-入小脑处 小脑分支
猴 椎动脉-ⅨⅩⅪ出脑处 PICA1末端-转折点 PICA2末端-入小脑处 小脑分支

 　　A组于PICA3后1／2，以双极电凝后切断，并继续剪开同侧四室下外侧壁，上抬该侧小脑半球，显露自同侧内耳门-中脑水管下端-对侧四室壁-枕大孔这一区域。B组在PICA2发出脊髓后动脉以前电凝切断。注意以低功率双极电凝，勿伤及延髓，免致假象；二次入颅者在第一次手术同侧切断PICA2，免致双侧PICA阻断。C组于ⅨⅩⅪ间隙间操作，电凝切断PICA1，仔细止血，冲洗至清，不缝硬膜，严密缝合肌肉、皮肤，不留置引流，术后存活动物应用抗生素、输液等用药视情形而定。

　　结果

　　A组中除一条犬因开始时经验不足，未有效控制入颅时出血，术后死于失血性休克外，其余动物均于术后1天试行喂水、流质饮食，顺利，无异常反应。第五天停药，恢复正常喂养，能自行站立、行走，10～14天恢复良好，体重渐升，行走无异常。B组中一条二次入颅犬因麻醉过深术后死亡，另四条术后均有不同程度的流涎、头位不正、饮水呛咳、进食困难。其中一条二次手术后3天并发脑脊液漏、颅内感染，5天死亡。余三条狗术后6天上述症状未见缓解，不动、消瘦，静脉输液维持，分别于术后7、9、10天死亡。C组术后无一存活，全组存活动物中未显现共济失调症状。

　　讨论

　　众所周知小脑下后动脉是延髓与小脑的重要供血动脉，损伤后果严重。在后颅窝手术中导致PICA损伤的原因有二：(1)肿瘤体积巨大，尤其是侵及CPA的大型四室肿瘤，尽管不惜牺牲切开小脑蚓仍显露欠佳，常以PICA为轴来回牵拉小脑，强行暴露，其结果损伤PICA，否则肿瘤残留复发；(2)病变血供丰富，且以PICA为主要供血动脉，为保护PICA而不能及时有效地阻断主要的血供来源，致大出血，视野不清，慌乱中损伤PICA，甚至脑干。显然，假使在安全可行的前提下，我们在小脑、延髓间切断责任侧PICA，那么上述问题将迎刃而解，这正是该研究的目的所在。

　　实验结果表明：PICA1切断组的所有实验犬术后无一存活，结合解剖［1］及术中所见，该段在延髓腹侧，自脑底动脉发出后即紧贴延髓绕至背侧，其不仅分支供应延髓背侧，延髓腹侧也依赖其重要分支供血，损伤后可能导致包括循环、呼吸中枢在内的重要结构的缺血。PICA2切断后动物出现饮水呛咳等类球麻痹症状，考虑系PICA2供区后组颅神经核缺血，功能受损。以上两段阻断后呈现的实验结果说明延髓血供的严格区域性及各延髓动脉间的吻合、代偿力差，损伤后将造成不可逆的严重后果。

　　PICA3切断组无论何种动物，术后均无任何小脑延髓受损症状，这一点在理论基础上更进一步证明了各小脑动脉间丰富的吻合及良好的血供代偿功能，说明一侧PICA3切断不致引起小脑半球缺血性改变，是安全可行的，而且在进一步剪开同侧四室下外侧壁(系膜状脉络组织)后，无需切开小脑蚓，继续上抬该侧小脑半球，则自同侧内耳门-导水管下端-对侧四室壁—枕大孔这一区域得以充分显露，术后动物均无相应异常反应，提示为临床该区手术开辟了一条新的入路。

　　值得注意的是A组中一条狗PICA变异，左PICA2发出脊髓后动脉后越中线与对侧PICA2融合共干后发出PICA3，切断PICA3后，实验动物同样未出现不良反应，这更进一步证实了小脑良好的血供代偿潜能，同时是否也提示：双侧小脑后下动脉切断有一定的可行性?这一点有待进一步探讨。

　　由于临床文献中有逆行血栓形成的报道［2，3］，即术后在切断(栓塞)点近段动脉内形成血栓，从而出现近段动脉梗塞的相应症状。为防止实验假象的出现，我们在术中采取严格保护切断点近段血管勿使挫伤，术后防治血液粘滞度升高(低分子右旋糖酐、肝素类的应用)等措施，本实验中未出现类似情况可能与此有关。

　　动物后颅骨质厚而极不规则，出血汹，入颅时要迅速，止血有效，免致失血过多、死亡；PICA纤细，手术应在显微镜下进行。

　　尽管该实验二期改用猴这一更接近人的灵长类动物，使之更接近临床，但应用于临床尚有大量工作要做。另，该研究限一侧PICA3切断，临床上有时肿瘤巨大，侵及双侧CPA，和(或)有双侧PICA同时供血，其理想的显露和血源阻断尚不能妥善解决，双侧PICA3能否同时安全切断，更需深入探讨。参考文献

　　1　南开大学实验动物解剖学编写组编.实验动物解剖学.北京：人民教育出版社，1979：67-68.

　　2　Miyasaka Y, Yada K, Ohywada T, et al. Retrograde thrombosis of feed ing arteries after removal of arteriovenous malformation. J Neurosurg, 1990, 72: 540-545.

　　3　Tsai FY, Berberrian B, Matobich V, et al. Percutaneous transluminal an giography adjunct to thrombolysis for acute middle cerebral artery rethrombosis. AJNR, 1994, 11:1823-1829.