舌咽神经痛的手术治疗与病因学探讨

　　【摘要】　目的　探讨舌咽神经痛的病因，提高治愈率。方法　采用局麻下乙状窦后进路舌咽神经根显微神经血管减压术。结果　30例舌咽神经痛，29例疼痛立即消失，1例无效者于术后1月行第2次手术治愈。术后随访0.5～6年，疼痛均未再发作。结论　舌咽神经痛的病因主要为血管压迫舌咽神经根，而颈内静脉孔区蛛网膜增厚粘连造成舌咽神经根的无法缓冲，受其动脉搏动性的压迫敏感区是病因学基础。认为舌咽神经根显微血管减压术是一种解除病因的治疗方法，治愈率高，复发率低。

Surgical treatment and etiology of glossopharyngeal neuralgia.

ZHONG Yangjun.

　　Departmen t of Neurosurgery, the First People'　s Hospital of Jining, Jining 272 111

　　【Abstract】　Objective　To research the causes of glosspha ryngeal neuralgia, improve the cure rate.Methods Microsu rgical neurovascular decompression of glossopharyngeal nerve root by retrosigmoi d sinus approach were used.Results　Among the patients tr eated by operative therapies, 29 patients are free from symptoms, 1 patient whos e symptoms had no change after operation but cured by second operation after one month. According the results of 0.5 to 6 years of follow up postoperatively no patients have recurrence of the symptoms.Conclusions　It showed that vascular compression at root of glossopharyngeal nerve is the main c ause of neuralgia. Due to adhesion and thickness of arachnoid nearby foramen jug ulare, pulsating compression of vascular can not be cusioned. This is the etiol ogic basis of glossopharyngeal neuralgia. We think that the neurovascular decompress i on of glossopharyngeal nerve root is an effective method to remove the e tiology, The cure rate is high and the recurrence rate is low.

　　【Key words】　Glossopharyngeal nerve　Neuralgia　Neurovascu lar decompression

　　我院自1990年2月以来，采用耳后小切口入路在探查舌咽神经根周围的同时力争查明病因，在我们以往神经血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛的启发下，用来治疗舌咽神经痛30例，现报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料：男18例，女12例。年龄31～79岁，平均年龄为54.1岁。病程1～24年，平均14.2年。左侧痛18例，右侧痛12例

　　2.临床症状和体征：本组均在讲话、咳嗽和吞咽动作时诱发疼痛，尤在急躁紧张时发作频繁。每次疼痛持续数秒至5分钟，发作时均低头不语，其中有19例伴强迫头位和流涎，3例在疼痛发作时血压升高并出现晕厥。疼痛同时出现在患侧咽、舌根部和耳道深部者21例；咽和耳道深部痛8例；咽和舌根部伴同侧面部疼痛者1例。本组均在咽或扁桃体窝及舌根部有板机点。地卡因咽部喷雾试验均为阳性。本组术前均经过服药、针灸、封闭、射频热凝术等多种治疗方法不愈。

　　3.辅助检查：30例术前均行头颅CT扫描或头部MRI检查，未有异常发现。12例行颅底X线片，除2例显示同侧卵圆孔不清外，其余未见异常。

　　4.手术方法：局麻或加神经安定镇痛麻醉。耳后发际内下平乳突尖横切口，皮肤切口4～5cm。在枕乳缝交点处下方或紧贴乳突内缘钻颅，扩大骨窗约2cm×2cm，硬脑膜“⊥”形切开后悬吊。冷光源照明下用5倍手术放大镜或显微镜下进行手术。首先确认内耳孔后，其下方即是颈静脉孔，该孔神经部由上而下排列为舌咽神经、迷走神经和副神经。舌咽神经根一般较迷走神经根粗大，很易和迷走神经束区别。若确认不准，可用神经钩刺激一下，引起发病样疼痛，即证实为舌咽神经根。

　　5.手术所见：术中观察发现30例颈静脉孔区均有蛛网膜粘连增厚并包裹舌咽神经根。舌咽神经与小脑后下动脉粘连，受其压迫者20例；椎动脉压迫者4例；小脑后下动脉＋静脉压迫者3例；多根血管襻状(复合性)压迫者3例。所有的压迫血管都在进出桥脑处距舌咽神经根5mm以内。确认压迫类型后，锐性分离粘连的蛛网膜，剪取适当大小的涤纶片或Teflon棉垫入神经与血管之间起始段，对隔距较小者垫片后用小块明胶海绵充填，以期加大神经根与血管间隔距。复合性压迫的垫片后，从神经的另一侧前部夹出，使涤纶片两端对合并用银夹固定。

　　结果

　　29例术后疼痛立即消失，1例术后仍不减轻，于1月后经第2次手术，术中发现第1次手术时遗留一条动脉血管未能与神经根隔开，重新涤纶片血管减压后疼痛立即消失。本组病例无死亡。28例得到0.5～6年复诊和随访，原疼痛症状均未再发作。

　　讨论

　　舌咽神经痛过去多数找不到原因，被认为是“原发性”神经痛。1977年Laha等［1］报告6例舌咽神经痛，其中5例为动脉压迫。舌咽神经根在进出桥脑处，即中枢与周围神经的移行区，有一段神经缺乏雪旺细胞的包裹，平均长度2mm，简称脱髓鞘区，在临床上称这段特殊解剖关系为神经敏感区，该部位血管搏动性压迫，刺激即可出现舌咽神经分布区阵发性疼痛。本组30例均有动脉压迫，证实了它与舌咽神经痛的发病密切相关。目前因舌咽神经痛的动物模型尚不能建立，所以对病因的探讨只能根据术中所见和治疗效果进行判断。分析本组病人手术中所见，我们认为造成舌咽神经根部受压的原因可有多种情况，除血管因素外，还与小脑桥脑角周围的慢性炎症刺激，致蛛网膜炎性改变逐渐增厚，使血管与神经根相互紧靠，促成神经受压的过程。因为神经根部受增厚蛛网膜的粘连，动脉血管也受其粘连发生异位而固定于神经根部敏感区，致使神经受压和冲击而缺乏缓冲余地。作者近几年来［2-4］，在对三叉神经痛、面肌痉挛患者行血管减压术治疗中观察舌咽神经根周围，有相当部分病人有近靠的动脉，但病人无舌咽神经痛症状。综上所述：我们认为舌咽神经根部与附近血管紧贴现象是本病的解剖学基础。而颈内静脉孔区蛛网膜增厚粘连造成舌咽神经根部的无法缓冲，受其动脉搏动性的压迫是病因学基础。另有1例舌咽神经痛合并原发三叉神经痛，两者之间是否存在内在联系，可能存在共同的发病基础，值得近一步研究。

　　舌咽神经痛发病通常在40岁以后，这可能因中老年人脑血管常有硬化，弹性降低，并出现迂曲拉长形成血管襻，逐渐靠近舌咽神经根而形成神经性疼痛。本病的疼痛性质与三叉神经痛相似，骤然发作和突然停止，间歇期如常，且疼痛部位亦与其毗邻，可与三叉神经痛并存。因此不少舌咽神经痛病例被误诊为三叉神经痛。本组近1/2病例多年来在外院被误诊，来本院行地卡因咽部喷雾试验后才确诊。二者的鉴别点为：三叉神经痛位于三叉神经分布区，疼痛较浅表，板机点在脸、唇或鼻翼，说话、洗脸、刮须可诱发疼痛发作。舌咽神经痛较少见，以左侧发病较多，疼痛较深在，疼痛位于舌咽神经分布区，板机点多在咽后、扁桃体窝、舌根，咀嚼、吞咽常诱发疼痛发作。我们认为：一侧扁桃体、舌根、软腭、咽侧壁、耳道深部的刀割样剧烈疼痛，以吞咽动作诱发神经痛，用0.5%地卡因喷雾咽后壁疼痛缓解，应诊为舌咽神经痛［5］。舌咽神经痛的表现除神经痛以外，偶然可伴有晕厥、心跳停搏和癫痫发作［6］，本组有3例伴有晕厥、在今后临床工作中应引起注意。

　　采用局麻下耳后小切口入路，较一般传统枕下入路损伤小，缩短了手术距离，术中病人配合，若对神经根定位有疑时，可刺激该神经而引起类似发病样疼痛而定位。术中采用锐性分离方法，将舌咽神经与迷走神经根周围的粘连蛛网膜切断，探查时，需显露颅内舌咽神经和迷走神经全长，除了观察神经结构本身是否正常外，还需细心探查有否蛛网膜囊肿形成和隐性肿瘤生长，只有在除外上述因素，并确认神经邻近血管对其造成压迫时，方可决定施行显微血管减压术。细心分离压迫血管，使其从神经上移开，根据压迫类型，行不同的垫片减压方式。若责任血管为一条可行涤纶片隔开减压；复合型压迫者，经分开血管后垫入涤纶片行围套神经根减压法(涤纶片两端对合后夹银夹固定)。术中避免过多地牵拉迷走神经，可防止术后心血管并发症的发生。采用神经血管减压术治疗本病是最佳方案［7，8］，可保留神经功能，避免了以往神经切断术使病人遣留病侧咽部干燥，感觉消失和复发之弊。本组28例术后0.5～6年随访，均无复发。

　　注：本课题为山东省卫生厅基金资助项目

　　参考文献

　　1　Laha RK, Jannetta PJ. Glossopharyngeal neuralgia. J Neurosurg , 1977;47:316-320.

　　2　种衍军，段德义，张志强，等.神经血管减压术治疗面肌痉挛.中华外科杂志，1992，30：483-484.

　　3　刘学宽，邵彤，种衍军，等.耳后小切口入路手术治疗三叉神经痛1100例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1994，20：321-324.

　　4　种衍军，张志强，朱广庭，等.微血管减压术治疗面肌痉挛手术并发症及其预防.功能性和立体定向神外科杂志，1996，9：19-21.

　　5　种衍军，段德义，程启龙，等.神经血管减压术治疗舌咽神经痛.山东医药，1991；31：24-25.

　　6　Waga S, Kojima T. Glossopharyngeal neuralgia of traumatic origin. Surg Neurol, 1982, 17:77-83.

　　7　Resnick DK, Jannetta PJ, Bissonnette D, et al. Microvascular decompres sion for glossopharyngeal neuralgia. Neurosurgery, 1995, 36:64-69.

　　8　Ferrante L, Artico M, Nardacci B, et al. glossopharyngeal neuralgia wi th cardiac syncope. Neurosurgery, 1995, 36:58-63.