腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合

　　【摘要】  目的  探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合技巧。方法  回顾性总结我院2004年1月～2005年12月对18例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合体会。结果  18例手术均获成功，手术时间90～200min，出血量30～50ml，未发生由于器械故障或手术配合不良，导致手术时间延长或改变术式、术中术后并发症的发生。结论  术前充分的准备，并得到患者的最佳配合；术中熟练的配合技巧；术后注重器械的处理及保养工作，是手术得以顺利进行的重要保证。

　　【关键词】  腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；手术配合

　　随着微创手术在腹部外科日益广泛的应用、腹腔镜技术的普及、外科医师经验的日益丰富及腹腔镜技能的不断提高，腹腔镜下胆总管切开取石术式（LCBDE）正在普遍地得到开展，成为处理胆总管结石疾病的有效手段［1］。我院2004年1月～2005年12月在熟练应用腹腔镜胆囊切除术（LC）的基础上，成功地实施了18例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，疗效满意。现将手术配合体会报告如下。

　　1  临床资料

　　本组患者18例，男12例，女6例，年龄42～65岁，平均49岁。其中原发性胆总管结石5例，胆总管结石并胆囊结石13例，均无肝内胆管结石。

　　2  术前准备

　　2.1  特殊器械准备  腹腔镜手术系统及专用器械1套；纤维胆道镜器械1套；超声刀器械1套；高频电刀；水槽；保温杯。

　　2.2  麻醉与体位  本组均采用气管内插管全麻［2］。患者取平卧，左侧倾斜30°，头高脚低位。

　　3  手术经过

　　配合医生常规消毒、铺巾后，按腹腔镜胆囊切除术法常规置入腹腔镜全套，建立气腹，如需同时行胆囊切除，则先用电凝钩、超声刀或分离钳等解剖游离胆囊三角，处理胆囊动脉，钛夹夹闭或丝线结扎胆囊管，用弹簧钳将胆囊向右外侧牵引。再用电凝钩、超声刀或剪刀解剖充分暴露胆总管术野，用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布1块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵行剪开胆总管，约10～20mm切口，用取石钳取出或用钳挤出胆总管结石，接着在腹腔镜的监视下从剑突下10mm Trocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查和网篮套石，随时将结石放入标本收集袋，以防结石流失。取净结石后冲洗胆总管，选择合适的T管，修剪好后从剑突下戳孔全程置入，用分离钳将2短臂分别置入胆总管内，用持针器、3-0可吸收线间断全层缝合胆总管3～5针，然后经右肋缘下锁骨中线5mm Trocar戳孔处将T形管引出体外，向管腔内注入生理盐水50～60ml，观察胆总管缝合处周围有无渗漏。接着切除胆囊，彻底止血，用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液［2］。小网膜孔置引流管，从右肋缘下腋前线5mm Trocar戳孔处引出。取出胆囊和结石，放尽气腹，同时观察各引流管位置及各戳孔处是否出血。取出各切口器械，缝合各切口，覆盖伤口，固定并标识各引流管。待生命体征平稳后送患者回病房，做好交接班。

　　4  结果

　　18例患者均在腹腔镜下完成胆总管切开取石T型管引流术，其中13例同时行胆囊切除术。手术时间90～200min，出血量30～50ml。由于熟练的配合，未发生由于器械故障或手术配合不良，导致手术时间延长或改变术式、术中术后并发症的发生。

　　5  手术配合体会

　　5.1  加强患者心理护理  术前访视，亲切地与患者交谈，建立良好的护患关系，了解患者的思想顾虑，及时给予解释、安慰和鼓励。可向其宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点和成功率及医生的技术经验等，使其建立起对手术治疗的信心，缓解患者术前的不安和恐惧心理，稳定患者的情绪，使其以最佳的心态接受次日的手术，保证手术顺利进行［3］。

　　5.2  术前备物齐全、保证性能、确保无菌，是手术得以顺利进行的重要条件  备物的思路是：手术台上的器械、台下的仪器、台上与台下之间的线路；灭菌的原则：严格按照内镜清洗消毒技术操作规范（我院使用无环氧乙烷消毒机），器械首选高压蒸汽灭菌，次选2%戊二醛浸泡10h，导线类套一次性镜套。

　　5.3  术中确保患者舒适安全  患者平卧，给全麻患者涂眼膏保护球结膜；左上肢测血压自然平放在身体侧，避免袖带管道折叠；静脉穿刺的右上肢不可过度外展，防止牵拉损伤臂丛神经；右侧腋下及左侧髋旁放沙枕，双膝下垫软垫，固定牢固，防止患者下滑和左滑；注意电刀的安全使用，防止灼伤患者。

　　5.4  器械护士  应提早洗手,用大水槽加灭菌蒸馏水彻底冲洗浸泡的器械两遍，擦干，按使用先后顺序摆放，管理好器械台。在熟练掌握手术步骤的前提下，主动、准确地配合手术，确保手术的顺利进行。术中要特别注意清点置入患者腹腔内的止血纱布和钛夹的数目，并留意每一粒结石的去向。

　　5.5  巡回护士  不仅要完成手术常规的配合任务，还要负责腹腔镜手术系统、胆道镜、超声刀等设备的启动和管理，使其处于最佳工作状态。所以，巡回护士必须要以高度的责任心和熟练度来密切配合，缩短手术时间。

　　5.6  仪器及器械的保养  （1）所有的护士均应熟练掌握各仪器的名称、性能、使用步骤、连接方式和保养要求，严格按照操作规程操作。如关机前先将各旋钮回复零位、排尽气腹机内余气后，再关机器开关，最后关总电源等。待机散热后套上机罩，保护仪器，延长使用寿命。（2）所有仪器和器械在使用或清洗时，均应轻拿轻放，避免碰撞、摔跌或受压，使用后放置专用仪器室和专用器械柜内保存。建立专人负责保养，使用登记制度。（3）术后严格按照内镜清洗消毒技术操作规范，对内镜器械先进行水洗→酶洗→清洗处理后，再浸泡消毒30min，洗净擦干表面，用空气吹干管腔，最后放入30℃～40℃恒温干燥箱内1～2h后，上油保存。特别注意关节、管腔及腔隙等部位的清洁，打开各关节，凡能拆卸的全部拆开，可用刷洗、冲洗或吸洗，吹干或烘干的方法，保证器械的清洁干燥。（4）导线类使用后，去除外套，先用柔软的湿布擦，再用75%酒精擦拭，晾干，不可折叠及过度弯曲，应无角度地盘旋平放在圆筛中。纤维胆道镜属于软镜，操作时应特别注意避免折曲，清洁消毒处理后，悬挂保存。（5）特别注意摄像头、内镜及导光纤两端的镜面保护，使用前后均应用擦镜纸擦净，确保摄像监视系统清晰的视野，禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。

　　6  总结

　　手术的成功，一方面取决于医生的操作技术，另一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。因此，手术室护士术前做好患者及物品的充分准备；术中熟练掌握各设备及器械的应用，熟悉手术的每一步骤，紧密配合；术后注重仪器和器械的消毒与保养，设专人负责管理，这些都是保证手术高效和成功的必备条件。

　　【参考文献】

　　1  陶凯雄，王国斌，张杰，等.腹腔镜下胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石.腹腔镜外科杂志，2004，9（2）:78-79.

　　2  王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技出版社，2001，51-54，256-258.

　　3  贺双奇，张宁，吴显荣.手术患者术前护理访视效果评价.南方护理学报，2004，11（7）:51-52.