手术后早期低钾的临床观察及护理

    外科病人术后常发生水电解质紊乱。过去普遍认为术后早期血钾往往偏高，不宜补钾。近年来人们发现临床上许多外科病人术后早期常发生低血钾。我院ICU 1994年1月至1995年1月，对收治的123例手术后病人早期的血钾浓度进行了观察和分析，并给予不同程度的补钾，效果较好，报告如下。

    1 临床资料和方法

    本组123例均为择期手术病人，男77例，女46例，年龄1(10)/(12)至77岁。其中体外循环手术27例，胃癌切除术10例，肝叶切除术40例，胆道疾病手术46例。本组中合并冠心病8例，原发性高血压3例。

    所有病例术后0.5～1 h，用干燥空针抽静脉血2～3 ml注入肝素抗凝管(避免在输液肢体抽血)，经离心后取血清，用美国BECKMAN-CX7全自动生化分析仪离子选择电极法测定血钾浓度。结果用(±s)表示，有关数据进行χ2检验。

    2 结果

    全组平均血钾浓度为(3.617±0.646)mmol/L。其中低于3.5 mmol/L者63例，占51.22%。男性低血钾发生率为40.26%(31/77)，女性发生率为69.56%(32/46)。男、女低钾发生率比较，经统计学处理(P＜0.01)，有非常显著性差异。体外循环术后低血钾发生率为55.56%(15/27)，肝叶切除术后发生率为50%(20/40)，胆道手术后发生率为52.17%(24/46)，胃癌手术后发生率为40%(4/10)。

    3 讨论

    3.1 术后早期发生低血钾的可能因素：以往观点认为术后早期由于体内钾分布的改变，细胞内钾逸出至细胞外，并且受损的组织细胞内钾大量逸出，因此术后1～2 d内不宜补钾［1］。但近年来有人报道［2，3］部分病人手术后早期发生低血钾。本文资料也显示，外科手术后早期低血钾发生率高达51.22%，且女病人发生率显著高于男病人(P＜0.01)。术后早期发生低血钾可能与下列因素有关，①术前饮食不正常，钾摄入减少，致血钾常偏低或处在正常值下限。②心脏病病人术前由于长期服用利尿剂，增加了钾的排出。③全麻手术者可能在呼吸机使用过程中，过度通气引起呼吸性碱中毒，血清钾迅速转移至细胞内而出现低血钾。据报道［4］，如pH值上升0.1，就有0.1～1.0 mmol/L钾转移至细胞内。④使用麻醉药物r-羟丁酸钠时也可促使细胞外钾向细胞内转移。⑤术前滴注大量葡萄糖注射液，将钾带入细胞内，并且在一定程度上造成血钾浓度被稀释。⑥手术后创伤反应，醛固酮分泌增加，尿中钾排泄增多，钾迅速丢失。失钾量与手术创伤大小有关。通常术后第1 d钾丢失最多［1］。⑦手术创面渗出增多者或伴大量出汗及持续胃肠减压时，也可使钾盐丢失增加。⑧体外循环术后由于人工心肺机内大量预冲液可使血液受到不同程度的稀释，致使血钾浓度降低。
    3.2 低钾血症的诊断依据及临床表现：低钾血症的诊断主要根据血钾浓度的测定，心电图及临床表现可作为辅助诊断。通常血清钾＜3.5 mmol/L称为低血钾，＜2.0 mmol/L称为严重低血钾［5］。血钾测定不能反应全身总体钾和细胞内、外钾的分布。但钾离子浓度高低所引起的临床症状主要取决于血钾浓度，当然也与细胞内外的比值有关。低钾血症的临床表现主要为神经、肌肉系统功能紊乱。严重可造成心律紊乱和呼吸麻痹而危及生命。特别是术后早期，由于内环境不稳定更易受到低血钾的打击。

    4 术后早期低血钾的防治及护理

    4.1 预防：①术前应常规测定血钾，对慢性缺钾病人于术前7～10 d口服钾盐，直至血钾恢复正常。②对全麻手术者，在使用呼吸机时应定期进行血气分析，并及时调整呼吸机参数。③避免选用能引起低钾血症的r-羟丁酸钠等麻醉药物。对体外循环手术病人应根据其血钾、血气、尿量等情况调整预冲液的补钾量。④医护人员应重视术后早期低血钾发生的可能性，术后0.5～1 h内常规检测血生化，若血钾浓度低于正常或属正常范围，在排除补钾禁忌证后，都可酌情适量补钾。

    4.2 补钾原则：高血钾、肾功能障碍、低心排综合征、休克引起的少尿、无尿等视为补钾禁忌症。对于低血容量性休克且伴低钾血症者，应先输晶体或胶体溶液尽快恢复血容量至尿量＞40 mL/h后再行补钾。①一般情况下可按每500mL尿量补钾1～2 g。血钾为3.5～4.5 mmol/L者，如术后24 h内尿量维持在1 000～2 500mL，并存在伤口渗出、汗液及胃液等的丢失，可在严密观察病情及血钾监测下适量补钾。补钾浓度一般为30～40 mmol/L，输液速度40～60 gtt/min。补钾液体尽量与普通液体交替输入。本组60例手术后24 h内分别补钾2.0～4.0 g。无1例出现异常反应，同时血钾也能维持在正常水平。②对血钾＜3.5 mmol/L及严重低血钾病人，应加快补钾的速度及增高浓度。但一般浓度不应超过53.6 mmol/L，输液速度为60 gtt/min。对于限制性补液者在严密监测下，可用输液泵控制补入高浓度钾。本组5例补钾最高浓度达130 mmol/L，速度达2 g/h，效果良好，血钾浓度最终维持在正常范围。

    4.3 护理：护士应掌握高、低钾血症的临床表现，心电图特征及补钾禁忌。在补钾过程中，严密观察病情及心电图改变，如有异常及时报告医师，并积极配合检测血钾浓度，防止发生高血钾。同时准确记录每小时出入量，观察伤口渗出及各种引流情况。经外周静脉补钾应经常检查，避免液体渗出，若病人局部疼痛明显，可将输液速度调慢或在液体中加入2%利多卡因1～2滴，以减轻局部疼痛。输液泵控制性高浓度补钾时，补钾通道必须选用深静脉；补钾过程中严密观察心电图及病情变化，定时检测血钾浓度；禁止从补钾通道推注任何药物；在更换液体、设置参数及排放气泡时应先关闭通道再行操作，严防液体失控而快速滴入造成不可逆性后果。