小腿中下段烧伤迁延不愈原因与分析

　　1　临床资料

　　由外院转入我院的病人共56例，男33例，女23例。平均年龄(25.6±2.4)岁，烧伤原因见表1。平均烧伤面积(15.5±4.6)cm2，入我院前病程平均(33.0±2.1)天，创面深、感染重，创缘老化。部分病人伤前尚有严重疾病(糖尿病、大隐静脉曲张等共25例)和并发症(急性淋巴管炎，股深静脉血栓性静脉炎，化脓性静脉炎等共26例)。本组56例经8～21天，平均(10.28±2.23)天创面愈合。

表1　56例烧伤原因

　　2　创面迁延不愈的原因

　　2.1　病人本人不重视。有38人次认为创面小、走路不痛，或迷信偏方，乱涂黄瓜籽糊、獾子油、大酱、牙膏、紫药水等，待到创面感染加深，腿肿发热，才来就医。

　　2.2　相信个别不负责任的广告和传言的误导，25人次由于找个体承包的所谓“专科门诊”、“烧伤中心”处理，使创面化脓，治疗效果不佳。

　　2.3　烧伤面积虽不大，但很深，非手术植皮不能消灭创面，有16人次因惧怕手术而敷衍治疗。

　　2.4　接诊医生只看创面大小，不辨其深浅。简单一看便安排护士换药，从此不再主动过问创面变化情况有8人次。

　　2.5　私人开业医生，无论创面多大、多深，一律用所谓“祖传秘方”或湿润烧伤膏治疗，致创面感染、肉芽老化的病人有44人次。

　　2.6　25例患者小腿烧伤前患有严重糖尿病和大隐静脉曲张等疾病，全身营养状态不佳，局部血液循环很差，烧伤、感染与伤前疾病二者相互影响，治疗矛盾重重。

　　2.7　小腿中下段皮肤血液供应主要是来源于胫前、胫后动脉的皮支和肌皮支及其相伴行的静脉，血管口径很细，血氧供应差，皮下组织少，大部分是肌腱和约占小腿周径1/7的胫骨前面，来源于皮下深层组织的滋养很有限，这是烧伤创面迁延不愈的组织解剖学因素。

　　3　治疗体会

　　3.1　创面处理

　　接诊时，立即对创面进行细菌学检查和药物敏感试验，并检查其血糖、尿糖，判断其是否患大隐静脉曲张和糖尿病等伤前疾病。新鲜创面清创后，浅Ⅱ度创面可用Opsite或Biofill膜保护，以利创面愈合；深Ⅱ度创面可用SD-Ag，SD-Zn霜换药，促进坏死组织尽快脱落，加速新生上皮生长；对Ⅲ度焦痂，说服患者尽快接受外科治疗，有28例用移转皮瓣或游离皮片修复切痂后的创面；感染老化的肉芽创面，可用双氧水、0.15%利福平溶液、1%～5%聚维酮碘溶液、5%磺胺咪隆溶液、0.2%～0.5%庆大霉素溶液等，交替换药，待机体和创面情况改善后，植皮封闭创面。

　　3.2　伤前疾病的处理

　　在诸多烧伤伤前所患疾病中，大隐静脉曲张和糖尿病较多见。对患有大隐静脉曲张者，我们在排除下肢深静脉阻塞的情况下，先行大隐静脉高位结扎、曲张静脉分段切除术，以改善局部血液循环状况，小而浅的创面可换药自愈，大而深的创面经上述处理后逐渐好转，最后植皮治愈。糖尿病患者的小腿和足破溃后，可发展成大而深及肌骨外露的创面或窦道。我们在确保引流通畅的同时，及时掌握创面菌群变化规律，有效的控制感染，使其空腹血糖不高于7mmo l/L，并在纠正贫血和低蛋白血症后，不失时机地施行手术，封闭创面。

　　3.3　并发症的处理

　　急性淋巴管炎，本组17例，嘱其患肢制动抬高，用双氧水冲洗创面，外用1%～5%艾利克或0.15%利福平溶液。全身使用青霉素或头孢呋新。股深静脉血栓性静脉炎，本组6例。患肢抬高，除常规创面换药外，全身应用敏感广谱抗生素，如氨苄西林钠/舒巴坦钠，头孢噻甲羧肟，同时进行溶栓治疗，每日静脉滴注尿激酶10～30万U，低分子右旋糖酐500ml。根据凝血酶原时间、纤维蛋白原等监测指标，调整尿激酶的用量。定期复查血管彩超，判断血栓的位置、状态和稳定性。内科疗法无效者，可考虑手术取除血栓。化脓性静脉炎，全身使用敏感广谱抗生素，局部创面加强换药引流。对化脓的静脉经血管彩超检查定位后，有3例做外科切除，治疗效果满意。